系统性红斑狼疮合并肝癌1例并文献复习

系统性红斑狼疮合并肝癌1例并文献复习

董霞王丽茹苗晶王英慧郭莹

董霞王丽茹苗晶王英慧郭莹（黑龙江省医院风湿科150036）

【中图分类号】R593.24【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）27-0080-02

【摘要】目的:了解系统性红斑狼疮(SLE)并发肿瘤的临床特点。方法报告SLE合并肝癌一列并文献复习。结果本例患者合并肝癌考虑与自身免疫性疾病免疫监视功能低下相关。结论40岁以上发病的SLE尤其是老年患者当出现临床上不能解释的症状时应警惕肿瘤的发生。

【关键词】系统性红斑狼疮肝癌恶性肿瘤

系统性红斑狼疮(SLE)是一种多因素包括遗传、性激素、环境、感染、药物、免疫反应等参与的特异性自身免疫病。随着治疗手段的提高，患者生存率的不断提高。目前系统性红斑狼疮和并恶性肿瘤的报道越来越多，本文介绍了一例红斑狼疮和并肝癌的病例，并就此例病例进行文献回顾和总结。

1.病例介绍

患者女性，73岁，于2010年4月因反复口腔溃疡1年，颜面红斑3个月于我院风湿科治疗，该患者入院前1年无明显诱因出现反复口腔溃疡，未治疗，近三个月出现颜面部红色皮疹，近一个月皮疹面积增大伴周身关节肌肉疼痛，下蹲抬臂受限，口干，吞咽干性食物困难，眼干，眼磨砂感，病程中伴乏力感，厌食，消瘦，尿频尿急。入院时体格检查：体温：37.4℃，脉搏：86次/分，呼吸：18次/分，血压：110/70mmHg。颜面见片状红斑，略突出于皮肤表面，上覆少量鳞屑，下唇内侧见口腔溃疡，舌干少苔，心肺著变，四肢肌肉握痛阳性，双踝关节肿胀，压痛阳性，双下肢浮肿。辅助检查：血常规：白细胞2.63×109/L，淋巴细胞绝对值：0.53×109/L，血小板：52×109/L，血红蛋白：113g/L，红细胞：3.40×1012/L。尿常规：尿蛋白：0.3g/L。乙丙肝阴性。生化：白蛋白：19.3g/L，谷草转氨酶：54IU/L，r-谷氨酰转肽酶：114IU/L，乳酸脱氢酶：277.2IU/L。ANA:1:1000，SSA+，Nrnp/Sm+++。补体C3：0.21g/L。C反应蛋白：17.7mg/L。肝胆胰脾彩超回报：脂肪肝，腹水，最大深径5.4cm。确定诊断：系统性红斑狼疮、狼疮肾炎、继发性干燥综合症、低蛋白血症、脂肪肝。治疗方案：甲强：40mg/日开始逐渐减量，环磷酰胺：600mg/月，羟氯喹0.2mg、一日两次，同时给予细胞降脂、抗骨质疏松等治疗。治疗20天后复查血常规白细胞和血小板正常，淋巴绝对值上升至0.74×109/L，仍有轻度贫血，尿蛋白转阴，白蛋白上升至30.9g/L，谷草转胺酶正常，r-谷氨酰转肽酶值略上升至121g/L，补体上升至0.38g/L，C反应蛋白下降至6.06mg/L，免疫指标无明显变化。患者因经济条件受限出院继续口服激素渐减量治疗，病情平稳。于7月16日回我科复查，血常规：白细胞：4.06×109/L，淋巴细胞绝对值：0.57×109/L，血小板：84×109/L，血红蛋白：113g/L。ANA:1:3200白蛋白：32.8g/L，谷草转氨酶正常，r-谷氨酰转肽酶：120IU/L。复查肝胆胰脾彩超回报：肝硬化脾大。调整治疗方案，继续口服羟氯喹，强的松片：15mg/日，帕夫林：0.6g，一日三次口服，停环磷酰胺治疗。同时患者于中医院口服中药治疗肝硬化。期间间断门诊随访，抗核抗体下降至1:1000，r-谷氨酰转肽酶数值一直大于100。于2011年12月于我院复查肝CT回报：肝内多发占位性病变，考虑肝癌，不除外肝内转移，肝硬化，脾大。患者放弃进一步治疗，4个月后去世。

该患者病例特点：①老年女性，病史两年半，起病缓慢，确诊系统性红斑狼疮一年半。②采用糖皮质激素，环磷酰胺，羟氯奎方案治疗，SLE症状缓解，实验室指标改善。③治疗之初肝脏彩超显示脂肪肝、腹水，治疗过程中腹水消失但r-谷氨酰转肽酶一直升高，一年半后复查彩超提示肝脏占位性病变，进一步增强CT检查证实肝脏癌变。肝脏病变进展迅速，肝炎病毒检查阴性，自身免疫性肝炎抗体检查阴性。

2.讨论

目前国内外对于SLE与恶性肿瘤发生的相关性报道并不统一，SLE中恶性肿瘤的发生率也不相同，比普通人群恶性肿瘤的发生率增加2.7%到25%不等[1、2]，但SLE合并肿瘤发生率远不如多发性肌炎和皮肌炎高。目前研究达成共识的是SLE合并淋巴瘤和肺癌的发生率明显较普通人群增高。SLE合并肿瘤一般多发生于40岁以上,本例患者73岁,因此高龄SLE患者如出现了难以解释的临床症状,应进行全面的检查和随访。SLE多先于肿瘤发生或同时发生，BenatakyS[3]等针对9547例SLE患者为期8年的观察显示SLE合并肿瘤远高于正常人群，常见的肿瘤类型包括乳腺癌、胃肠道肿瘤、血液系统肿瘤、肺癌和宫颈癌等，肿瘤多发生于SLE的8-15年之后。本例患者病程中r-谷氨酰转肽酶一直升高，并且不能以SLE消化道损害、药物性肝损害和肝炎病毒感染等原因解释，随之而来的是肝脏超声影响学上的快速进展，因此考虑该例患者的肝癌与SLE相关。

SLE伴发肿瘤的发病机制尚不完全明了,其可能原因有:①免疫异常:SLE患者体内细胞与体液免疫功能异常，在其漫长治疗过程中应用了多种免疫抑制剂也损害了淋巴系统的免疫监视功能，降低了对肿瘤细胞的监视和清除[2]。②遗传背景与易感因素:研究表明肺癌在SLE中发病率升高可能与相同的易感基因(4P15、1-15、3、6P21)相关[4]。SLE并发淋巴瘤可能与B细胞反复长期刺激相关，也可能与二者主要组织相容性复合体（MHC）相关基因相同相关[5]。相同的环境因素如病毒、化学物质成为恶性肿瘤与SLE共同的触发因素，与病毒相关的肿瘤可能包括肝癌、宫颈癌和淋巴瘤等，本例患者反复查肝炎病毒均为阴性，不除外与其他嗜肝病毒感染以及自身免疫监视功能低下等因素相关。③肿瘤抗原：有肿瘤细胞释放入体内的大分子物质具有免疫原性，产生抗体诱发自身免疫性疾病[6]。④并发肿瘤可能与长期使用免疫抑制相关，此方面的报道国内外尚不统一，有研究显示使用细胞毒药物并非SLE发生肿瘤的危险因素[7]，但也有报道认为SLE患者使用甲氨喋呤诱发霍奇金病的个案报道。Eilliot[8]等认为SLE中膀胱癌的发生与环磷酰胺的总剂量与疗程相关，当环磷酰胺总剂量大于50g，膀胱癌发生率是正常人群的100倍以上。本例患者共使用环磷酰胺四次，总剂量24g,在发现肝脏影像学持续改变后就停药，因此考虑本例患者并发肝癌与环磷酰胺无关，考虑与自身免疫疾病免疫监视功能低下等原因相关。

综上所述，对于40岁以上新发生的系统性红斑狼疮应该警惕肿瘤发生的可能，尤其是出现了在治疗中难以解释的临床表现，应该进行全面的辅助检查。以便对肿瘤早期发现、早期治疗。

参考文献

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