十二指肠残端关闭、十二指肠残端漏的处理方法

十二指肠残端关闭、十二指肠残端漏的处理方法

阮相卿

阮相卿

(山东省威海市立医院西院区264200)

【关键词】十二指肠残端关闭十二指肠残端漏处理

【中图分类号】R656.6【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）12-0066-01

十二指肠残端漏是胃大部切除术后严重并发症之一，死亡率较高，据统计目前约为20％，多发生在术后5～8d，可突然发生右上腹剧烈疼痛，随即出现弥漫性腹膜炎表现[1]。处理原则：充分腹腔引流。如引流通畅，无须另做切口引流；如引流不畅，并发局限性或弥漫性腹膜炎须立即手术。保护皮肤免受漏出的消化液刺激。给予足够的营养。禁食者予以全胃肠外营养或胃肠内营养，维持水电解质及酸碱平衡。在胃、十二指肠漏早期，只要没有腹膜炎表现，肠道有功能，即可进行肠内营养。

1病因分析

十二指肠残端漏是比尔罗特Ⅱ式胃大部切除术后的一种严重并发症，发生率为1％～4％，不及时发现和处理就会有生命危险。该并发症通常发生在术后3～6d，突出的表现为突发性右上腹剧痛，腹部可有明显的肌紧张、压痛、反跳痛，并伴有发热，大多数患者呈弥漫性腹膜炎表现。其发生的主要原因有：十二指肠溃疡局部瘢痕过大，水肿和粘连使得十二指肠残端缝合困难；十二指肠残端游离过长，血供破坏过多，导致残端缺血坏死；空肠输入段梗阻，十二指肠内压力增高，造成十二指肠残端缝合处破裂。

造成这个病例十二指肠残端漏和出血的原因是：手术者只考虑溃疡切除，而过多游离十二指肠，游离过程中损伤了十二指肠部肠壁浆肌层，缝合时十二指肠残端针距过大，止血不彻底，肠壁血液循环障碍，发生肠壁坏死，出现出血和漏。

2处理

2.1十二指肠残端关闭方法在关闭十二指肠残端之前，首先要决定使用什么技术关闭，小心地游离十二指肠残端，然后做减张缝合，关闭残端，如果十二指肠无瘢痕或感染，可用TA一55缝合器关闭十二指肠残端。如果有严重的瘢痕则放弃对十二指肠的解剖和幽门窦切除术，而选择更安全的迷走神经切断术和胃肠吻合术。如果准备做幽门窦切除术，但是瘢痕阻碍幽门和十二指肠壶腹的游离，那么bancroft手术过程是基本不需要的。该手术切除胃窦近端而留下幽门管和胃窦的远端。保留部分的黏膜被剥掉，所有可能引起幽门窦症状的泌酸组织均被切除。传统方法是游离胃大弯和小弯，不需要解剖幽门附近太多的组织。在距离幽门7～8cm处环形切开胃窦部的浆肌层到黏膜下水平。锐性分离肌层和黏膜层，在黏膜层下注射1：1000000的肾上腺素溶液使分离解剖变得很容易。在到达幽门管开口时用一细的缩拢吸收缝线挂上一小块幽门环黏膜下层组织。贯穿缝合和结扎黏膜虽然容易操作，但应当避免，因为这样会导致黏膜局部缺血而致穿孔。一小部分的黏膜边缘被留下来内翻向幽门，以使缩拢缝线便于打结。浆肌层套仅留下足够覆盖缩拢线的部分，其余的切掉。如果可能的话用网膜覆盖关闭口。

2.2不同十二指肠残端的处理方法

2.2.1十二指肠壶腹远端的低位溃疡，可在紧靠幽门的远侧切断十二指肠，其残端就有足够的长度用于内翻缝合，一般不应短于2cm，上下缘的血管应尽量保留，其残端的关闭可用开放式手缝法和闭合式手缝法，亦可用钉合器钉合。

2.2.2十二指肠后壁溃疡靠幽门管较近，后壁粘连较紧，而前壁上下壁均正常，残端后壁太短无法满意内翻缝合时，可用横行缝合方式关闭，即以残端后壁及前壁的中点为两端，将上下缘靠拢做全层缝合，再行浆肌层缝合，后壁中点处内翻缝合困难时可以胰腺包膜缝合或用大网膜覆盖固定。

2.2.3当残端瘢痕很严重，则可采用边切开十二指肠肠壁，边间断缝合的方式，如果肠壁过硬，则不易进行第二层浆肌层缝合，此时可先将黏膜层单独缝合再缝浆肌层，这样可以达到较理想的闭合。

2.2.4十二指肠溃疡瘢痕范围较大，已靠近幽门且粘连十分紧密，强行分离会损伤周围组织器官，或虽可切除但估计切除后残端缝合困难时，此时可采用溃疡旷置、残端缝合，同时采用Bancroft术式。手术中应注意：胃网膜右血管及胃右血管应在接近切断胃的水平切断，否则可造成残端闭合后局部发生缺血而导致残端破裂及形成漏；胃窦黏膜切除完全，止血彻底以减少胃酸发生，防止血肿形成；保留窦部肌层长度适度，一般3cm即可[2]。

3注意事项

3.1做好充分术前准备

3.1.1纠正低蛋白血症和贫血：蛋白质是组织修复的物质基础，低蛋白血症时愈合过程的第一期延长，成纤维细胞生成障碍且因组织水肿，吻合部位血供不良等影响，使愈合过程迟缓，因此改善上述条件是防止吻合口瘘的关键。

3.1.2纠正维生素缺乏：在成纤维细胞内合成胶原纤维分子的过程中，胶原纤维的肽需要羟化，维生素C则是羟化的电子提供者，如维生素C缺乏，使胶原纤维合成障碍，直接影响抗张力，数周后仍有裂开的可能，所以术前术后不能忽略补充维生素C这一环节。

3.1.3注意治疗全身慢性疾病：特别是患有高血压、糖尿病、肾功能不全以及长期应用肾上腺皮质激素和抗癌药物等对组织愈合都有一定影响，术前应特别重视并给予相应治疗。

3.2术中操作注意事项

3.2.1游离十二指肠时要注意避免损伤十二指肠血供和浆肌层，游离十二指肠壶腹长度要适度，一般为2cm，荷包包埋残端后，间断缝合浆肌层不必过密，避免影响残端血供。

3.2.2如切断十二指肠后残端处理不满意，残端缝合张力过高时，可直接行十二指肠残端造口术。

3.2.3十二指肠溃疡手术时，游离十二指肠结扎切断胃右动脉和胃网膜右动脉前必须弄清十二指肠炎性粘连情况，正确估计溃疡和十二指肠残端处理难度，如关闭困难，应行十二指肠溃疡旷置术或Bancroft－Plenk手术。

参考文献

[1]周宗进,漆友泉;十二指肠残端漏8例分析[J];医学新知杂志;1999年02期

[2]胡元龙;十二指肠残端漏的预防与处理[J];临床外科杂志;2001年06期