ROC曲线分析年龄因素对洛杉矶院前卒中筛查量表的影响

ROC曲线分析年龄因素对洛杉矶院前卒中筛查量表的影响

崔秀平庄炯宇

崔秀平庄炯宇（南方医科大学附属中山博爱医院528403）

【摘要】目的本研究应用ROC(Receiveroperatingcharacteristic,ROC)曲线分析年龄因素对洛杉矶院前卒中筛查量表的影响，找出最佳临界点，拟探讨更适合我国国情的急诊及院前可疑卒中快速筛查的量表。方法将2010年1月～2011年6月在我院符合入选标准的患者共252例，其中男149例，女103例，年龄为21～86岁(平均49岁)，纳入LAPSS筛查组。由经过培训的院前急诊医师对患者应用LAPSS进行卒中筛查。以最终临床诊断为标准，以年龄作为自变量，使用MedCalc软件绘出ROC曲线，分析年龄因素对洛杉矶院前卒中筛查量表的影响，找出最佳临界点。结果①ROC曲线分析LAPSS对脑卒中的诊断价值,AUC曲线下面积(lareaunderthecurve,AUC)为0.97(95%CI0.92～1.02)。②计算LAPSS对不同年龄脑卒中的诊断的截断值,结果显示，39-52岁为最佳临界点，敏感度100%，特异度94.3，Youden指数0.94，截断值为84.9。结论我们应用ROC曲线洛杉矶院前卒中筛查量表（LAPSS）对院前卒中患者的诊断有较高的价值，且最佳的临界点在39-52岁，比原筛选标准的45岁有所偏小，建议院前急救医护人员使用该量表时，对年龄的筛查标准应该有所降低。

【关键词】脑卒中洛杉矶院前卒中筛查量表年龄ROC曲线

【中图分类号】R743.3【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）22-0071-02

脑卒中是限时间窗治疗的常见急危重症疾病，因而院前快速识别卒中具有重要意义。20世纪90年代起,国外应用多个卒中筛查量表对卒中患者快速筛查和鉴别诊断，《2010AHA&ECC心肺复苏指南》推荐使用使用简易的院前工具洛杉矶院前卒中筛查量表(theLosAngelesprehospitalstrokescreen,LAPSS)。LAPSS既简单易操作,又增加了与卒中类似症鉴别的筛查项目，因而在院前卒中的筛查中就显示了其特殊的临床应用价值。但国内文献报道，随着人们生活方式的改变，日前脑血管病发病有明显年轻化的趋势，导致LAPSS灵敏度降低[1]，故有必要对年龄界限进行调整。本研究应用ROC(Receiveroperatingcharacteristic,ROC)曲线分析年龄因素对洛杉矶院前卒中筛查量表的影响，找出最佳临界点，拟探讨更适合我国国情的急诊及院前可疑卒中快速筛查的量表。

1资料与方法

1.1观察对象

入选标准：①年龄≥18岁;②有神经学相关症状或体征;③无昏迷或意识障碍;④院前或急诊接诊的急性起病、非外伤、病程<24h的患者；⑤排除标准明确外伤、妇产科疾病、意识障碍及其他专科疾病患者。神经症状或体征是指意识水平或内容改变、局灶神经体征、癫痛发作、晕厥、头痛和无力或眩晕或恶心六类。将2010年1月～2011年6月在我院符合入选标准的患者共252例，其中男149例，女103例，年龄为21～86岁(平均49岁)，纳入LAPSS筛查组。

1.2筛查工作人员组成及培训

筛查组：筛查工作人员由我院急诊科医师组成,共计10名医师,其中副主任医师4名，主治医师4名，住院医师2名，工作年限为5～25年,均有1年以上内科病房、重症监护室工作经历。参加筛查的工作人员均要经过培训,培训内容包括LAPSS的填写要求、神经系统体格检查的理论教学与操作技能训练,最后进行一对一的操作考核,考核成绩合格者进入筛查组参加LAPSS的卒中筛查工作。专家组：由急诊科主任医师1名，神经内科副主任医师1名、主治医师1名，CT影像科副主任医师1名组成，负责对筛查工作人员的培训、技术考核及患者到达医院后的会诊及最后诊断的确定。

1.3LAPSS的内容

LAPSS由患者一般资料、筛查内容、简要的神经系统检查及结论4部分组成。

筛查内容:

面部(让患者示齿或微笑):正常—双侧颜面运动相同，异常一侧颜面运动不如另一侧;臂力(患者闭眼，双手臂平举10s):正常—双手臂运动相同或双手臂不运动(其他表现如旋前肌下垂也许有帮助)，异常—个手臂不动或一个手臂相对于另一个下垂

如果筛查内容选项全部是“是”和(或)“不详”,加神经系统检查中的任何一项或以上异常,即判断为“目标卒中”;如果筛查内容选项中任何一项是“否”,排除卒中,提示为卒中类似症。LAPSS中“目标卒中”指病程<24h、无昏迷、非外伤的缺血性卒中、脑出血和筛查人员接诊时,有临床症状的短暂性脑缺血发作(TIA)患者。

患者无症状的最后时间或起病时间；评定起始时间；筛查结论；评定结束时间；评定人签名。

1.4患者最后诊断的确定

所有患者的最后诊断是根据患者进入急诊科后的去向进行确定。留在急诊科观察治疗的患者，由接诊医师通知专家组会诊确定；住院患者以出院诊断为最后诊断。

1.5统计学分析

采用SPSS13.0软件系统对数据进行分析，以临床诊断为标准，以年龄作为自变量，使用MedCalc软件绘出ROC曲线，分析年龄因素对洛杉矶院前卒中筛查量表的影响，找出最佳临界点，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1LAPSS筛查组中63例最后临床诊断为卒中，35例为缺血性卒中、20例为脑出血、8例为短暂性脑缺血发作(TIA)。脑卒中患者平均年龄59.65±6.21岁，男41例，女22例，就诊时间16min～19h，平均就诊时间2.65±8.96h；急诊院前医生完成LAPSS的筛查时间平均时间2.28±1.59min。见表1

表1LAPSS筛查组筛查结果(例)

2.2ROC曲线分析LAPSS对脑卒中的诊断价值.

AUC曲线下面积(lareaunderthecurve,AUC)为0.97(95%CI0.92～1.02)，根择Swets的判断标准，AUC曲线下面积在0.5以下，说明实验没有诊断价值；面积在0.5～0.7时，表示诊断准确性较低；面积在0.7～0.9时诊断准确性为中等；面积在0.9以上时，表示诊断准确性较高。

2.3ROC曲线分析LAPSS对不同年龄脑卒中患者诊断的临界值。

当灵敏度和特异度之和最大即Youden指数最大时，这一点定为最佳临界点，计算LAPSS对不同年龄脑卒中的诊断的截断值。结果显示，39-52岁为最佳临界点，敏感度100%，特异度94.3，Youden指数0.94，截断值为84.9。

3讨论

脑卒中是发病率、致残率、病死率均高的常见病。随着对缺血性卒中再灌注理论的深入认识和对3h时间窗内静脉溶栓治疗脑梗死疗效的肯定,使脑梗死治疗进入到“时间就是大脑”的新时代。但目前国外适合溶栓治疗的患者仅3%～8%接受了溶栓治疗，其原因主要是超过了溶栓治疗时间窗，其中院前及急诊延误是重要原因[3]，《2010AHA&ECC心肺复苏指南》推荐HCP（Healthcareproviders）、医院和社区应建立提高中风照料效力和有效性的机制。“中风诊疗7D”—发觉、派遣、转运、入院（到达并紧急ED处理）、资料收集、决策、用药[detection、dispatch、delivery、door（arrivalandurgenttriageintheemergencyDepartment，ED）、data、decision、anddrugadministration]—突出了诊断和治疗的主要步骤和可能延误的关键点。因而设计一项具有很高可靠性且又简单易操作的筛查量表用于可疑脑卒中的快速筛查具有重要的临床实际意义。一方面可尽早开始神经保护治疗,避免不恰当的处理(如输入葡萄糖溶液)；同时启动快速转运,通知将转到的有溶栓经验的医院或卒中中心做好接诊准备。鉴于卒中对人类健康的严重危害和治疗的严格时间依赖性,20世纪90年代起,国外应用多个卒中筛查量表对卒中患者快速筛查和鉴别诊断[2]。《2010AHA&ECC心肺复苏》推荐使用使用简易的院前工具CPSS或LAPSS。CPSS仅依据体格检查，当院前医务人员检查后，CPSS单项异常敏感性不高。而LAPSS神经体征检查项目,既简单易操作,又增加了与卒中类似症鉴别的筛查项目,因而在院前卒中的筛查中就显示了其特殊的临床应用价值。

目前国内丁华新,陈辉等在脑卒中快速筛查诊断量表应用的研究报道中提出，随着人们生活方式的改变，日前脑血管病发病有明显年轻化的趋势，导致LAPSS灵敏度降低，故有必要对年龄界限进行调整[4]。受试者工作特征曲线（receiveroperatorcharacteristiccurve,ROC曲线）是一个全面、准确评价诊断试验的有效工具，该方法简单、直观，通过图示可观察分析方法的临床准确性，它将灵敏度与特异性以图示方法结合在一起，可准确反映某分析方法特异性和敏感性的关系，是试验准确性的综合代表。ROC曲线不固定分类界值，允许中间状态存在，利于使用者结合专业知识，权衡漏诊与误诊的影响，选择一更佳截断点作为诊断参考值[5]。曲线下面积可评价诊断准确性，本研究结果发现，AUC曲线下面积(lareaunderthecurve,AUC)为0.97(95%CI0.92～1.02)，根择Swets的判断标准，AUC曲线下面积在0.5以下，说明实验没有诊断价值；面积在0.5～0.7时，表示诊断准确性较低；面积在0.7～0.9时诊断准确性为中等；面积在0.9以上时，表示诊断准确性较高[5]。39-52岁为最佳临界点，敏感度100%，特异度94.3，Youden指数0.94，截断值为84.9。急诊院前医生完成LAPSS的筛查时间平均时间2.28±1.59min，提示该量表简便易操作。

综上所述，我们应用ROC曲线洛杉矶院前卒中筛查量表（LAPSS）对院前卒中患者的诊断有较高的价值，且最佳的临界点在39-52岁，比原筛选标准的45岁有所偏小，建议院前急救医护人员使用该量表时，对年龄的筛查标准应该有所降低。

参考文献

[1]丁华新,陈辉,王文沛.改良洛杉矶院前卒中筛查量表敏感性及特异性研究.中华神经医学杂志,2009,8(7):737.

[2]KothariRU,PancioliA,liuT,eta1.CincinnatiPrehospitalStrokeScale：reprodueibilityandvalidity[J].AnnEmergMed,1999,33(4):373-378.

[3]AdamsHPJr，delzoppoG，AlbertsMJ.Guidelinesfortheearlymanagementofadultswithischemicstroke:agmdelinefromtheAmericanHeartAssociation/AmericanStrokeAssociationStrokeCouncil，ClinicalCardiologyCouncil,CardiovascularRadiologyandInterventionCouncil,andtheAthcrusclcroticPeripheralVascularD/seaseandQualityofCareOutcomesinResearchInterdisciplinaryWorkingGroups：theAmericanAcademyofNeurologyaffirmsthevalueofthisguidelineasaneducationaltoolforneurologists[J].Stroke,2007,38(5):1655-1711.

[4]丁华新,陈辉,尹松涛.洛杉矶院前卒中筛查量表在院前卒中患者快速诊断中的作用.中国脑血管病杂志,2009,6(6):285.

[5]牛华,肖质.ROC曲线软件在处理不同类型资料中的应用探讨[J].中国循证医学杂志,2004,4(2):134.