尿激酶两侧局部注射溶栓在内瘘血栓形成疗效探讨

尿激酶两侧局部注射溶栓在内瘘血栓形成疗效探讨

杨斌

杨斌

(平南县人民医院肾内科537300)

【摘要】目的：探讨尿激酶两侧局部注射溶栓，肝素盐水冲洗并手法按摩在内瘘血栓形成疗效。方法：48名内瘘血栓形成患者，随机分两组：单侧局部溶栓22名，两侧局部溶栓26名。均使用尿激酶溶栓，肝素盐水反复冲洗及结合手法按摩。结果：单侧组有11例溶通，溶通率为50%，两侧组有23例溶通，溶通率为88.5%两组溶通率，溶通时间有非常异差显奢统计学意义。其它尿激酶用量及肝素用量无明显差别。

【关键词】透析内瘘血栓形成尿激酶肝素两侧局部注射冲洗局部溶栓局部按摩再通

【中图分类号】R459.5【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）18-0164-02

前言：血透患者首选血管内瘘作为长期透析血管通路，约有80-90%血透患者选择血管内瘘[1]，但由于反复穿刺，自身血管条件，低血压，高凝状态，不当压迫等，常至内瘘血栓形成。既往血栓形成常采用再次手术治疗，效果确切，但血管废弃多，损伤大。近年采用经皮导管溶栓术，带气囊导管取栓术，腔内血管成形术及支架置入治疗，创伤小见效快，但费用高，操作复杂[2]，既往大剂量尿激酶全身静脉溶栓，出血等副作用多。[3]，近年来我科采用尿激酶两侧局部溶栓，肝素盐水冲洗并手法按摩治疗内瘘血栓形成，发现该办法药物用量少，再通快，再通率高，现报导。

资料及方法

1.病例选择：2010-2013年8月在我科住院的内瘘血栓形成的尿毒症患者48名，其中端端吻合患者20名，端侧吻合患者28名，血栓形成时间：1—72小时。血栓长度：0.5cm—15cm不等。血栓成因：低血压，不良压迫，局部炎症，高凝状态及其它不明原因。诊断标准：1.内瘘震颤消失，听不到血管杂音。2.血管彩超：可见内瘘血栓形成，血流中断。尿毒症患者病因：1.慢性肾炎;2.糖尿病肾病;3.高血压良性肾小动脉硬化;4.梗阻性肾病;5狼疮等。所有患者血压100-180/60—120mmHg,无明显出血倾向。

2.方法：1.所有患者均鉴溶栓药物使用同意书。溶栓前血管彩超标明血栓大小，动静脉走向。按随机办法分为：单侧局部溶栓22名，两侧局部溶栓26名。

3.操作：1单侧组：使用尿激酶30万u＋盐水30ml，肘上扎上止血带，肝素盐水为50mg肝素＋250ml盐水。在血栓上方静脉侧沿血栓方向用20G静脉留置针缓慢刺入，确定进入静脉，注入尿激酶5万u，并局部手法按摩，5分钟听杂音及触震颤一次。5分钟后注入肝素盐水5ml并回抽，再注射冲洗，反复约5分钟，其中仍继续手法按摩，再注入尿激摩酶5万单位，并使用肝素盐水反复。如推完30万单位尿激酶未通，则停止，加用尿激酶20万u微泵静推5小时。每天加用低分子肝素钙5000u，一日2次，继续3天。并予阿司匹林75mg口服。如3天后无再通，则示为溶栓失败。

4.两侧组：使用尿激酶30万u＋盐水30ml，肘上扎上止血带，在血栓上方静脉侧沿血栓方向用20G静脉留置针缓慢刺入，确定进入静脉，注入尿激酶5万u，并局部按摩等，5分钟后注入肝素盐水5ml并回抽，再注射冲洗，反复约5分钟，其中仍继续手法按摩，再注入尿激摩酶5万单位，并使用肝素盐水反复。推完10万单位后，接上肝素盐水注射器。从另外一侧动脉端用普通5号针头皮针连接肝素钠盐水注射器，在血栓上方距血栓上方约2—3cm进针，指向血栓。(在注药前注意，如为端侧吻合患者需在造瘘口下方约0.5cm动脉搏动明显处压紧动脉，以保证血药浓度，端端吻合患者则不需)。确定进入桡动脉后，继续使用5万单位尿激酶推注，按摩血栓，约5分钟后则使用肝素盐水5ml注射，回抽，继续注射，反复冲洗。5分钟后再使用尿激酶5万单位，按摩血管5分钟，再用肝素盐水5ml反复冲洗。剩余10万单位尿激素后视情况继续予静脉端或动脉端注射。使用30万单位尿激素未通，则停止，加用尿激酶20万u微泵静脉端静推5小时。每天加用低分子肝素钙5000u，一日2次，继续3天。并予阿司匹林75mg，氯吡格雷50mg口服，如3天后无再通，则示为溶栓失败。按摩同时仍为每5分钟听杂音及触震颤一次。成功标准：1.内瘘震颤重新出现，听到血管杂音2.彩超示血流通畅，未见血栓残留3.透析血流量180ml/min以上。失败标准：1.内瘘无震颤，无血管杂音2.血透流量不足180/ml/min，

5.结果：单侧组有11例溶通，溶通率为50%，两侧组有23例溶通，溶通率为88.5%两组溶通率差异有非常显奢统计学意义。两组溶通时间有非常异差显奢统计学意义。其它尿激酶用量及肝素用量无明显差别。短时复塞无明显差别。

组别例数尿激酶用量肝素用量溶通数溶通时间短时复塞数

单侧组2230±15.2万u3±2.1mg11(50%)18±16小时0

双侧组2625±15.6万u2±1.5mg23(88.5%)1±0.6小时0

统计值t=1.1

P＞0.05t=1.6

P＞0.05х2＝8.5

P＜0.01t=5.3

P＜0.01

不良反应：单侧组：穿刺部位血肿发生1例，两侧组发生穿刺部位血肿11例，两侧组发生血肿率较单侧组高，可能与动脉穿刺有关，但均未影响溶通结果，发生血肿只需稍为加压包扎，无其它不良反应。两组均无发现栓塞及全身出血等并发症。无尿激酶其它副作用。

讨论

根据卫生部2010年制定透析操作规程指出：血栓形成24小时内首先考虑应用局部溶栓治疗，最长不超36小时，[4]但在具体操作中，局部溶栓各种方法得出效果不一，既往单侧溶栓，药物渗透时间长，效果慢，再通率低，从两侧溶栓，药物作用于血栓效果快，渗透快，配合局部手法按摩，以微化血栓[5]，肝素钠水局部冲洗抗凝，抗血栓形成，使血栓碎解快，再通快。对于超过36小时―72小时以内患者，(我院为基层医院，农村患者多数对内瘘血栓形成不重视，往往超过溶栓最佳时机，)同时对于血栓较长患者，最长者B超为15cm,我们发现，该方法亦有较好效果。该方法为内瘘血栓形成提供一个较为切实可靠疗效，成功率高，再通快，无明显不良反应。具有较高临床应用价值。

本研究溶通后无短时复塞病例，与短时应用低分子肝素钙抗凝及阿司匹林，氯吡格雷抗血栓形成有关。手法按摩注意：1.宜短时间，间断按摩，按摩注意适度，血栓疼痛为中度为宜。2.最好取用横向剪切力[6]。血透内瘘为透析患者生命线，及时发现血栓，及处理内瘘血栓，保护生命线，本研究提供一个新方法。

参考文献

[1]梅长林，叶朝阳，戎殳，实用透析手册M.北京.人卫生出版社，2009：61

[2]任安，刘巍，张雪哲，等，血液透析分流通道机能不全和闭塞的造影诊断及介入治疗.中华放射学杂志1999，33(4)：267-270

[3]伦立德，孙红，李伟生等，大量尿激酶静脉溶栓治疗内瘘血栓形成J，中国血液净化，2002.1(10)：12-14

[4]陈香美，季大玺，丁小强，等.血液净化标准操作规程(2010版)S，北京：中华人民共和国卫生部，2010.48

[5]马志芳，向晶，曾鹂等，动静脉内瘘超声引导下穿刺溶栓的疗效观察J.中国血液净化，2010.9(10)：574-576

[6]史振伟，王质刚。手法按摩在自体动静脉内瘘急性血栓形成的应用J.中国血液净化，2009.8(7)：406