难治性自发性鼻出血临床分析

难治性自发性鼻出血临床分析

朱珍华

江苏省徐州市贾汪区人民医院江苏省徐州221011

【摘要】鼻出血也称为鼻衄，是耳鼻咽喉科常见急症，约60％的人群曾发生过鼻出血。鼻出血具有反复发作、不易自止和出血凶猛的特点，危险性大。鼻出血的原因包括局部原因（如外伤、炎症、异物、肿瘤等）和全身疾病原因（如血液病、心血管病、急性传染病、化学物质中毒等）。因此一旦出现难治性自发性出血，需要及时就医，采取有效的措施进行处理。基于此本文对难治性自发性鼻出血临床进行了分析，以期提供一些借鉴。

【关键词】难治性自发性；鼻出血；临床

1、资料越方法

本文对2015年3月~2016年3月某院收治的267例难治性自发性鼻出血患者治疗进行回顾性研究。

1.1、一般资料

对于2015年3月~2016年3月本院收治的267例难治性自发性鼻出血患者进行治疗，其中男性患者146例，女性患者121例，年龄在19~76岁，平均年龄45.6±3.8岁。267例患者均为难治性自发性鼻出血，病史0.5~13.0d，出血量为50~1000mL。患者中患有并发症的共有101例，其中并发高血压36例，合并高血压、冠心病、凝血机制障碍等合并症的患者65例。患者的出血次数1~7次，排除血液系统疾患症状。入院前患者均进行前鼻孔填塞。

1.2、治疗前处理

为了对患者进行处理，需要对患者进行麻醉，根据患者的病况选择全身麻醉和局部麻醉。局部麻醉的方法是采用30mL1%丁卡因加上含0.1%肾上腺素的棉片进行表面麻醉，并且利用利多卡因进行鼻粘膜浸润麻醉，共有109例患者采用局部麻醉。全面麻醉主要是采用人工呼吸机控制呼吸，鼻腔以利多卡因30mL与0.1%肾上腺的棉片进行麻醉，并且利用静脉泵维持患者的麻醉深度与肌松，诊治中共有158例患者进行全身麻醉。

2、诊治方法

（1）鼻腔填塞止血法。传统局部填塞法：传统的鼻腔纱条填塞仍是较常用的鼻出血治疗方法。一般以凡士林纱条填入出血的鼻腔，保证纱条紧致填满鼻腔至出血停止，48～72ｈ后取出鼻腔填塞物，如仍有活动性出血，继续更换填塞的凡士林纱条。在鼻内镜下应用止血纱布、明胶海绵和膨胀海绵等微创材料进行鼻腔微填塞，压迫止血的效果显著，且对鼻腔黏膜的刺激较小，无复发，无鼻腔粘连、鼻中隔穿孔等并发症的发生。采用双腔气囊导尿管进行后鼻孔填塞治疗鼻出血，安全有效。目前传统的后鼻孔填塞材料也不断更新发展，如止血气囊水囊的使用，具有创伤小，耐受性好，而且操作简单。在多数情况下通过凡士林纱布填塞、气囊导尿管压迫等方法可以取得理想的止血效果。但对未明确出血部位的患者，盲目机械进行鼻腔填塞不仅达不到止血效果，还可能造成诊治贻误，且易损伤鼻腔黏膜，导致新的出血，使原发出血位置的识别更困难。（2）激光治疗。激光止血治疗的原理为利用光波被血红蛋白吸收后产生的光热反应，凝固血液、破坏血管壁，使局部血栓形成，最后吸收消退。激光治疗鼻出血的关键是借助鼻内镜寻找出血点。在鼻内镜下探查鼻腔，明确出血点后使用半导体激光止血，具有效果可靠、方法简便、患者痛苦小等优点。（3）微波治疗。鼻出血治疗中应用微波作用于出血部位，使局部组织温度瞬间升高，使病灶部位蛋白迅速变性凝固，局部血管闭塞，从而达到止血目的。微波热凝适于治疗直视下可见的浅表性血管破裂导致的出血，但必须查明出血部位后方可行微波治疗。同时避免双侧鼻中隔黏膜同时热凝，以免鼻中隔软骨坏死而致穿孔，宜先治疗出血明显的一侧，待治愈后再行对侧治疗。凝固的原则是先周边后中间，可更有效的阻断血管之间的交通网，最大限度的减少出血量。（4）射频治疗。射频治疗是利用低频电磁波使组织内的液态极性分子快速震荡，产生等离子效应，引起肽键断裂，导致特殊的内生热效应，使组织蛋白凝固，血管闭锁，纤维瘢痕形成，达到治疗目的。在鼻内镜下找到出血部位，并予射频止血，如术者觉得该处还有出血可能，局部创面用明胶海绵填塞保护，该法止血迅速，疗效佳，术后反应轻。（5）电凝治疗。在鼻内镜下电凝出血点，使血管立刻闭塞凝固以达到止血治疗目的。该方法具有视野清晰、手术时间短、并发症少、成功率高、患者痛苦较小易于耐受，且设备要求简单、住院时间较短、手术对象无年龄限制等巨大优势。通过对下鼻道局部出血点烧灼+鼻后外侧动脉区烧灼止血，治愈率达95.24%，认为鼻内镜下双极电凝烧灼是一个成功的、相对简单的治疗方法。采用单极电凝治疗中青年难治性鼻出血，一次性治愈率达88.4%。同时发现采用带角度吸引单极电凝相对于双极电凝，更适合在鼻腔空间狭窄的部位操作，避免鼻腔局部空间狭窄导致双极电凝无法撑开使用的弊端，且单极电凝体积小，可同时将吸引器放入，在处理活动性出血时相对于双极电凝、微波等更具优势。（6）其他治疗。在较低水平控制血压平稳时，可以降低出血点部位的血管内灌注压，使血管内血液流速降低，有利于血管的弹性收缩、血栓形成及附着，同时也有利于充分发挥止血药物的作用。而后期外周小动脉痉挛解除后，随着局部血运的改善，局部黏膜、血管愈合增快，有利于创面愈合，缩短住院时间。祖国医学对于鼻出血也有较多的治疗方法。中医在治疗鼻出血时，一般强调整体调治，审因论治，辨证求因，治疗上以内、外治结合，攻补兼施为特点，具有提高止血效果，较少复发，促进恢复的作用。

3、结果

治疗结果经诊治后，267例难治性自发性鼻出血患者共有265例（99.25%）止血治愈，一次治疗就成功止血的共有239例，反复出血的患者28例，反复出血的难治性自发性鼻出血治疗时间如表1所示。共有其中2例患者在诊治过程中，因为误吸大量血块而窒息死亡（0.75%）。

4、讨论

难治性自发性鼻出血有明显的季节、年龄、性别和伴随疾病特征。气候干燥和（或）寒冷季节鼻腔黏膜纤毛功能减退，而长期高血压可以导致小动脉壁形成粟粒样动脉瘤，在血流动力学因素发生恶化时，可造成破裂出血。本组资料提示难治性自发性鼻出血的发病是自身和环境因素综合作用的结果，其中气候干燥和（或）寒冷、高血压可能是其发病的主要原因，因此对于这种病症，需要采取上述的方法进行控制。

参考文献：

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