脊柱畸形患者非脊柱急诊手术的麻醉处理

脊柱畸形患者非脊柱急诊手术的麻醉处理

邓方方

邓方方（武汉市第一医院麻醉科湖北武汉430030）

【中图分类号】R614【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）11-0356-01

脊柱畸形可发生于任何年龄。严重侧弯畸形还可合并前凸或后凸畸形，造成胸腹腔变形，从而影响到心肺及其它脏器功能，给手术和麻醉增加困难，凭添围术期风险。尤其是急诊手术，在详细检查尚未完善的情况下，麻醉上更要小心谨慎。

病例

患者，女，53岁。因急性阑尾炎拟全麻下行阑尾切除术。23时入手术室。身高147cm，体重47kg，胸腰椎侧弯畸形。诉午餐后未进食。既往无高血压，糖尿病等病史。咪达唑仑2mg，芬太尼0.2mg，阿曲库铵40mg，依托咪酯20mg静脉快速诱导，气管插管顺利（ID7.021cm）。术中以丙泊酚4mg/kg/h，瑞芬太尼30μg/kg/h泵注维持，生命体征平稳。手术用时55分钟。术毕自主呼吸恢复，呼之能睁眼，但呼吸费力，尚能耐受气管导管。脱氧观察血氧饱和度迅速下降不能维持。手控辅助呼吸，血氧饱和度维持在92%左右。10分钟后患者渐烦躁，不能耐管，腹肌紧腹膨隆，呼吸用力更甚。脱氧后血氧饱和度仍不能维持。此时患者突然呕吐，呕吐物含未消化的食物残渣。迅速吸引，同时给予镇静上胃管等处理。15分钟后患者完全清醒，拔管，半靠位鼻导管给氧，血氧饱和度维持在88%～92%，呼吸仍费力。送ICU。次日上午回访，患者鼻导管吸氧，血氧饱和度100%，生命体征平稳。

讨论

此类患者因脊柱畸形造成胸腹腔变形，比例失调，脏器受压移位，影响正常功能，尤其对心肺功能影响明显。椎体受累导致肋骨变形，肋骨走向的改变不仅使胸廓结构失衡而且使附着于肋骨的呼吸肌如肋间肌，膈肌等功能紊乱。致使呼吸肌易疲劳及胸壁僵硬，造成通气功能障碍。严重的畸形更可使肺组织受压移位，肺内小气道及肺毛细血管发生扭曲，造成肺顺应性下降，血气交换功能障碍与循环阻力的增加。而且此类病人有相当一部分合并有肌营养不良，导致呼吸肌薄弱，加重呼吸功能不全。同时肌营养不良的患者可能是恶性高热的易感者。

还需注意的是，脊柱畸形对消化道的影响可造成患者消化功能的障碍。如此例急腹症患者，消化道结构比例的失调及腹膜炎导致肠麻痹使胃肠蠕动减慢，排空延迟，加上清醒后伤口疼痛刺激致腹肌紧张腹压增高。虽禁食时间够长但仍需注意对呕吐误吸的防范。

因此，对于脊柱畸形患者非脊柱急诊手术的麻醉，术前要尽可能细致的了解病史，详细询问日常生活的运动耐量。若患者配合可做一些简单易行的床边试验如闭气试验等，对其心肺功能有个大致的评估。如有条件且患者情况允许的话最好进行规范的心肺功能检查。对于呼吸储备功能差的患者术前避免给予镇静性的药物。麻醉前可按饱胃病人进行相应处理。胃肠减压对于术后减少通气阻力也有一定作用。要严格的进行气管插管难易程度的评估。在有头颈活动受限或合并其它可导致插管困难的因素的情况下应选择表面麻醉下清醒气管插管或备好纤维支气管镜。术中要加强监测，持续监测心电图，血压，血氧饱和度，呼气末二氧化碳分压以及气道压，可及时发现术中瞬间的意外变化而进行合理的处理。术毕应给予良好的镇痛，但要避免使用对呼吸功能有明显抑制作用的镇痛药。在符合拔管条件的情况下也应小心观察谨慎操作。拔管后要充分给氧，持续监测血氧饱和度，同时要做好进一步呼吸支持的准备。还可以改变病人的体位以帮助患者改善胸廓顺应性，增加潮气量。术后应注意抗生素的合理使用和肺功能的锻炼。尽可能早的下床活动和进行一些简单的呼吸功能锻炼如吹气球等，对减少术后肺部并发症极有帮助。