PBL教学法在妇产科学临床实习教学中的应用与实践

PBL教学法在妇产科学临床实习教学中的应用与实践

张洪文

张洪文

(吉林大学第二附属医院妇产科，长春，130000)【摘要】妇产科学是临床实践性较强的一门学科。为提高妇产科学临床实习教学质量，将学生初步培养成为具有扎实理论基础和临床医疗实际能力的实用型医师，我们在妇产科临床实习教学中引入了PBL教学法，提高了实习效果。

【关键词】PBL教学法;妇产科学;妊娠高血压疾病;子痫前期重度临床实习教学是妇产科教学工作的重要环节，采用合适的教学方法在有限的临床实习时间内培养学生正确的妇产科临床思维能力，将临床理论知识与医疗实践能力最大化结合是我们一直在探讨的问题。为此，我们在妇产科临床实习教学实践中引入PBL教学法，并与以往旧的教学方法相比较，确实增强了妇产科临床教学的效果，提高了教学质量。

1PBL教学法的特征

1969年，美国神经病学教授HowardBarrows创立PBL教学法，这是一种全新高效的教学方法，是以问题为中心的教学模式。PBL是从临床角度来进行实用性知识的学习，重在培养学生科学的临床思维分析能力。PBL教学一般将学生分为小班教学，学生是学习主体;教师引导学生面对多项临床问题，利用已学过的理论知识来解决这些临床实际问题，最后总结归纳。教师在真实生活情境中传授专业知识和临床技能，使学生逐步掌握临床医学各学科的特点和临床思维技巧，以提高其实际应用医学知识的能力。同时，教学内容涵盖有生物)医学)社会)心理模式下各种相关主体间关系(如医患关系)等人文领域的知识，以此培养医学生所应具备的人文修养。

2PBL在妇产科学临床实习教学中的应用

按大纲要求，实习学生轮转妇产科时间安排为妇科病房2周，产科病房2周，门诊1周。在临床实习教学中，一般是一名教师带教3-4名学生，这符合PBL教学法所要求的小班学习。分班后，教师向学生讲解临床实习所应掌握的常见病例诊治和实践技能要求，向学生说明PBL教学的目标和具体安排。学生每天上午跟随教师所在临床医疗小组进行查房或手术，由相应的带教教师负责指导。在带教中，除了让学生熟悉临床工作程序、掌握临床操作规范外，还应注意培养学生的医学风险意识和医学伦理知识。在查房或手术后的空闲时间，将学生组织起来通过PBL教学法进行理论自学、病例讨论、书写临床病例报告和临床技能培训等。我们在妇产科学临床实习教学中采用PBL教学法遵循这样的基本模式:临床问题呈现y临床问题解决过程y临床医嘱汇报。

2.1临床问题呈现

PBL所包含的问题是整个教学环节的焦点，是影响PBL教学效果的关键。我院产科主要接收和处理各种病理产科病例，特别是从外院转来的各种高危妊娠病例，这使得学生在临床实习中，可以遇到许多真实的临床场景，也帮助带教教师提出各种好的临床问题。以妊娠高血压疾病(子痫前期重度)的诊断和处理为例，首先由带教教师(即病人的主治医师)带领学生在病床前收集病人的资料，包括问病史和临床查体，主要由学生进行，带教教师在旁协助，事后指出不足;再按照疾病诊疗的程序提出系列问题，如:何谓妊娠期高血压疾病?妊娠期高血压疾病的病理生理变化是什么?对母儿有何影响?妊娠期高血压疾病分类和诊断标准是什么?妊娠期高血压疾病治疗方法是什么?等[3-4];并要求实习学生小组讨论，为完善诊断和提供处理依据需要对病人做哪些检查，下一步诊断及治疗应该怎样进行?真实展现诊疗的全过程。问题的设置除妇产科理论知识外，还可以是有关诊断学的理论知识，也可以是与内科学、外科学相关亚专业知识的临床问题。如联系临床的问题有:病人的肾脏损害表现及程度如何?有无既往高血压症病史?有无其他相关少见情况，如HELLP综合症(hemolysis，elevatedserumlevelofliverenzymes，andlowplatelets)等。这就使PBL教学/问题情境创设中临床病例的选择具有真实性和典型性，也更具有实战性。

2.2临床问题解决过程

我们按照经典PBL教学要求，采用小组讨论的方式进行，由带教教师和3-4名所带学生组成。这一过程可在当时或第二天进行。如果学生理论知识准备充分则在查完病人后进行;如果学生理论知识准备不够则在第二天进行。学生在讨论前通过网络资源、图书馆、参考教科书温习和查找资料获取相关专业理论知识，在讨论与问题相关的临床资料和信息时，学生密切合作，相互间弥补不足。针对所提问题进行自由讨论分析，提出诊断思路、诊断依据、鉴别诊断。如:我们要求学生在接触典型病人前，将妊娠高血压疾病(子痫前期重度)的临床实习内容提前复习一遍，或要求在前一天晚上进行相关知识的复习。获得病人诊断信息后要求学生讨论妊娠高血压疾病(子痫前期重度)的诊断思路、诊断依据、鉴别诊断及处理方法，教师在旁协助和引导，并结合自己亲自查体所获得的资料来和学生对比，最终获得一个完整的诊断结论和诊断依据。这一过程是教学重点，带教教师一定要组织好学生的临床讨论及相关知识的引导和启发，重在培养学生临床实际分析问题和解决问题的能力。此时教师只起组织协调作用，只指出诊疗的基本要求和诊疗过程中出现的差错。这种要求完全符合目前妇产科临床实习的客观现实，也就是说与临床大课学习相比具有可操作性。

2.3医嘱汇报

每名学生根据自由讨论分析后，将各自的资料归纳整理，并将获得的信息在讨论过程中进行交流和互相补充，得到一个相对完整的妊娠高血压疾病(子痫前期重度)诊断治疗方案。因为在临床实际工作中，临床病历书写和开具临床长期和临时医嘱是作为一名医生综合各种理论和实践知识，全面思考，权衡利弊后最好的理论和实践总结。为完善和鉴别诊断，应向学生提示还需要做哪些病史追问，做进一步临床查体和辅助实验室检查?请哪些相关科室会诊，需要作出哪些排除诊断以及当时病人的状况需要做出哪些临床处理等。总之，学生小组讨论后的病历书写和医嘱汇报是学生总结该病例的全部临床诊治经过及心得体会的最后总结及实践能力展示。最后，教师指出每位学生病历书写和医嘱汇报不足，并和学生一起在正式病历上书写和修改病历，下医嘱交予护士执行，并在后续工作中观察和评价治疗效果。这种后续工作也可由教师通过PBL教学要求进行，带领学生从妊娠高血压疾病(子痫前期重度)入院)住院)出院整个过程观察和学习。通过妊娠高血压疾病(子痫前期重度)实战演练，能够使学生最大化地把握该疾病的相关诊断依据和学习的重点、难点，真正锻炼和培养学生的临床思维能力和临床操作技能，同时也使学生的自信心得到极大提升。

2.4考核

对学生成绩采用综合评定，最终成绩由理论临床实际操作+病历质量及医嘱报告组成。在每次PBL临床实习教学后进行综合成绩评定，分优、良、差三等。理论成绩主要考核临床思维能力，按当时每个学生的讨论发言情况打分;临床实际操作按临床查体熟练程度计算;病历质量及医嘱报告按医院病历要求及正确程度评价。综合评定以病例分析为主。操作考核包括:产前检查、妇科检查、计划生育操作技术等。我们对在妇产科实习的前后两届学生成绩进行了比较:当届学生在实习时，我们进行PBL临床教学，上届年学生采用传统教学方法进行，比较二者的临床实习综合评定成绩，前者得分明显高于后者。如前者优和良的人数为80%，后者仅为50%。通过学生反馈的信息来看，PBL教学在提高学生临床思维能力和诊疗处理能力上明显优于传统教学法。

3讨论

3.1全面提高妇产科学临床教学质量

临床实习实践性很强，妇产科学尤其如此。既要学习理论，更要强调理论在实践中的应用。我们采用主治医师带教3-4名学生的方式，使每位学生的临床实践能力得到培养。在PBL教学过程中，教师监督学生临床询问病史和查体，获得临床资料，最终形成自己的见解，写出完整病历，开出医嘱。我们对整个教学过程的所有评价都记入最终的考试成绩，避免了传统教学中学生实践能力低下的不足。同时，学生在实习期间可以使用医院图书馆和网络资源或相关妇产科知名网站，如中国妇产科网等查阅教师布置的相关文献，了解本学科的内容和前沿知识。学生在查阅资料、讨论案例中真正掌握了妇产科学知识，激发了临床实习的浓厚兴趣，同时在讨论和病史采集过程中学生的语言沟通能力、协作能力、总结和分析能力等都得到了改善，提高了学生的综合素质，进而提高了教学质量[5]。

3.2培养学生自主学习能力

PBL强调以学生的主动学习为主，在妇产科临床实习过程中，教师应调动学生的主动性，协调好病人对实习学生不配合等问题，为学生们营造真实的妇产科临床实战演练的情境，当场解决医学学习中的问题，还可以不断发现、解答新问题。并通过举办高危妊娠系列讲座，研讨妇科肿瘤的诊治进展，学习妇产科诊疗常规等，帮助和培养学生养成查阅妇产科学文献资料的习惯和能力;向学生介绍一些好的学术期刊和网站，如中国实用妇科与产科杂志，中国妇产科网，丁香园妇产科论坛等，促使学生逐步养成终身学习的习惯。

3.3教学相长

PBL临床实习教学对带教教师提出了更高的要求，要与学生一样不断进步。如在妊娠高血压疾病(子痫前期重度)临床带教中，带教教师要掌握该疾病的发生、发展所涉及的解剖学、生理学、生物化学、病理学、遗传学、临床药理学、儿科学等基础课程和临床医学内容，了解该疾病的学术争论和新进展，筛选出典型的病例，设计出合理的临床问题，并查阅一定数量的文献，以备解答学生提出的各种问题。另一方面，在PBL教学中，学生和教师一样积极主动地学习，及时相互反馈，适时指导。在这种互动过程中，教师也可以从学生讨论中得到启发，真正做到教学相长。所有这些反过来也极大地促进了教师在医、教、研三方面的飞跃。

3.4PBL教学存在的问题

首先需要一系列配套的PBL规范标准化妇产科教案，要求教师恰当地就妇产科教学内容和临床病例设计出具有思考价值的临床问题和PBL教案。我们认为，有必要建立相应的妇产科临床典型病例视频教学库和PBL标准化教案，以解决在有限实习时间内不能见到全部所要掌握的临床病例现象。其次，教师和学生对于PBL的适应还需要一个过程。传统教学模式和各种考核是重理论、轻实践，没有接受过PBL教学的师生感觉难以适应。但我们认为相比较临床见习阶段，学生在妇产科临床实习中更能接受这一新的教学方法。

参考文献

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[3]AzeriSA.ChallengesfacingPBLtutors:12tipsforsuccessfulgroupfacilitation[J].MedTeach，2005，27(8):676-681

[4]张菊青，王孝信，宓淑芳.妇产科理论授课方法改革的尝试[J].中国高等医学教育，2004，(3):39-41

[5]刘穗玲，张宇，万璟，等.PBL教学法与传统教学方法结合在妇产科临床见习中的尝试[J].医学教育探索，2008，7(6):617-618