锁定接骨板治疗股骨下端粉碎骨折疗效分析

锁定接骨板治疗股骨下端粉碎骨折疗效分析

顾建华邓天芳刘香莲

王萌程勇杰李龙云（山东省青岛九远医疗科技有限公司山东青岛266001）

【摘要】目的分析锁定接骨板治疗股骨下端粉碎骨折的疗效。方法以锁定接骨板固定骨折，治疗高能量股骨下端骨折15例。均属AOC3型。术中直视并结合C臂监视复位骨折，尤其关节内骨折,放置锁定加压接骨板固定。结果术后随访6个月～2年，平均15个月。膝关节临床功能评分，优13例,占86.7％,一般2例,占13.3％。结论锁定加压接骨板治疗高能量股骨下端粉碎骨折，骨折处的血运创伤小，骨折的愈合率高，固定牢固，可早期活动膝关节，并发症少，是治疗高能量股骨下端粉碎骨折的有效方法。

【关键词】股骨下端粉碎骨折AOC3型锁定接骨板固定

【中图分类号】R687【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）13-0009-01

资料与方法

一一般资料

共15肢，全部为车祸伤，闭合骨折10例，开放骨折5例，2例开放骨折因患者年龄较大，一般情况较差而先期行清创术转成闭合骨折，行胫骨骨结节牵引，两周内拆线，炎症及肿胀消退后并待一般情况好转，可以耐受手术后，行手术治疗。有2例放弃手术，13例急症手术。

二手术方法及术后处理

骨折在伤后当日，行急症检查，排除手术禁忌，尤其注意有无膝关节周围血管及神经损伤，适当准备血制品，急症手术，切开骨膜外复位钢板内固定。术中充分暴露，切口上部超骨折近端约8-10cm，下至髌骨下极，完全暴露膝关节，切开后不急于探查骨折情况，首先止血，此种损伤，骨块多，活动性出血点也比较多，尽量减少出血量。后探查骨折情况，不要取出粉碎骨块，除非已经游离，首先检查恢复股骨髁关节面完整，若有交叉韧带止点脱落，则先固定止点，再次寻找较大骨块，恢复股骨下端长度，在此标准上，调整力线，以合适长度锁定接骨板固髁及骨折近端，最后复位中间粉碎骨块并根据需要植骨，复位中间粉碎部分骨块时，尽量保持骨块与骨膜连续帖服，利用胶布原理复位，然后打入剩余锁定螺钉，直视下及C臂透视观察力线恢复，关节面平整，直视下被动大范围活动膝关节，观察骨折稳定情况，并寻找有无骨块移位，必须行膝关节内外翻检查及抽屉试验检查，排除韧带损伤，彻底止血，冲洗术野，修复关节囊，缝合皮肤，切口内置引流管，大量纱布覆盖后。弹力绷带中等力度加压包扎，石膏托外固定。其中7例行人工骨植骨于髁上填充松质骨缺损。

术后处理：术后1-3天由医生为其小范围被动活动髋膝关节，主要目的是排除术野积血及渗出，减少感染发生几率，术后疼痛减轻后及早开始主动活动踝关节，一周后主动活动踝及髋膝关节，两周后保护下扶双拐下地，我们认为于四周内膝关节活动度必须达到0-90度，此为后期下地部分负重先决条件。八周后X线证实骨痂明显生成，并膝关节活动达后开始部分负重,以后根据随访情况决定完全负重时间。

三结果

疗效评价标准：由于主要累及膝关节的功能，所以我们根据Merchant膝关节功能评分[2],优13例,良2例。无感染情况出现。一例出现对侧健康肢体深静脉血栓。

四讨论

1本组病例特点

股骨远端粉碎骨折分型目前采用AO分型，本组病例均为3.3.C3型骨折，全部波及股骨远端及关节面，股骨远端严重粉碎，伴有骨缺损及远端松质骨明显压缩和严重软组织挫伤。

2损伤机制

股骨远端粉碎骨折最常发生于车祸。膝前纵向或侧方直接暴力作用于股骨远端，是股骨远端及膝关节面骨折的主要原因。两种不同的损伤机制导致骨折，其预后亦不同。轴向作用力是高能量暴力，造成关节面内陷、股骨髁破碎分离，干骺端骨质压缩、粉碎，软组织损伤，预后不佳，侧方暴力关节面破坏较轻，干骺端粉碎性骨折及软组织损伤较小，预后较好。受伤时膝关节的位置与骨折类型密切相关，屈曲时可发生heffor骨折，出现股骨髁后方骨折块，膝关节可脱位，关节面嵌插，同时，伴有干骺端粉碎性骨折，关节变得极不稳定。

3诊断

结合病史及查体，并结合X线片或CT检查，骨折的诊断并不困难。X线片包括:（1）膝关节正、侧位像;（2）对侧膝关节X线片，既可以排除骨折的存在又可以作为复位的参考。有时三维CT是必要的，若条件允许，MRI检查可以明确韧带损伤情况，但由于膝关节在检查时不能在正常位置，韧带损伤诊断往往比较困难。三维CT够很好的显示骨折的形态、骨折块的数量以及移位的程度，矢状位和冠状位重建图像能够显示出事实上更为复杂的骨折情况。在评价骨折的移位程度、术前制定的治疗方案以及指导手术治疗方面，CT较普通X线片有明显的优势。诊断时一定要注意有无血管及神经的损伤。

4治疗

此类复杂骨折的治疗，处理非常棘手，重点在于恢复长度力线的同时，恢复关节面的平整并需要坚强的固定，普通加压钢板不能在开放复位后给予良好的固定，尤其是不能稳定力线及粉碎骨块，骨不连及复位丢失的发生率大大增加；超膝外固定支架可在此类骨折中运用，但固定的可靠性令人担忧，且有针道感染之虞及不能早期活动膝关节。我们认为解剖锁定接骨板是目前最好的治疗方式。

5康复

由于术中被动活动检查过固定的稳定性，我们对锁定接骨板的固定效果有很大的信心，所以术后非负重活动我们开始的较早，第一天即鼓励主动屈伸踝关节活动，床上直腿抬高锻炼，在疼痛耐受范围内被动屈伸活动膝关节，加速术野积血的排出，术后24-48h拔出引流管。膝关节主动活动达到0-90度时，患肢肿胀消退后即可带石膏扶双拐下地，加速骨折愈合并最短时间使患肢肿胀消退。

五总结

总结利用锁定接骨板治疗股骨远段粉碎性骨折15例的术后疗效分析，我们认为此种固定方式术中可达到功能复位甚或解剖复位，复位情况好，术后骨折愈合快，相比于超膝外固定架治疗，膝关节可以早期功能锻炼，膝关节活动度丢失少，最大程度减少术后发生医疗纠纷的可能性，是一项适合在基层医院推广的有效的治疗高能量股骨下端粉碎骨折的有效方法。为提高手术成功率,降低并发症,我们认为以下几点值得关注:①手术应尽早尽快。②术前要充分准备，详细查体，明确有无血管神经的损伤③术中充分暴露的同时尽量保护粉碎骨块的骨膜。④术中必须C臂机监视并确认关节面复位情况以及螺钉位置及长度,以保证准确的力线复位和关节面的回复。⑤早期活动关节,应双下肢同时活动，预防静脉血栓，作者曾有一例病人，术后只活动患肢而未活动对侧肢体，导致未受伤肢体出现静脉血栓。完全负重应在至少12周后开始,开始前膝关节活动范围必须达到90度，过早负重可导致骨折移位及关节面塌陷，甚至固定螺钉断裂。

参考文献

[1]沈洪兴，张春才.股骨pilon骨折的治疗进展.中华骨科杂志，2002，22(8):505-507.

[2]MerchantTC,DietzFR;Longtermfollowupafterfracturesofthetibialandfibularshaft[M];JBongJointSurg(AM);1989年71(4):599-606.

[3]苟三怀.膝关节开放性骨折脱位的内固定治疗.中华骨科杂志，1994，14(4):276.

[4]鲁迪，墨菲，王满宜.骨折治疗的AO原则.北京:华夏出版社，2003，540.

作者单位山东胶南市人民医院266400

[5]MerchantTC,DietzFR;Longtermfollowupafterfracturesofthetibialandfibularshaft[M];JBongJointSurg(AM);1989年71(4):599-606.