对心脑复苏进展的认识

对心脑复苏进展的认识

王美丽

王美丽内蒙古包头土右旗医院(内蒙古包头014100)

［中图分类号］R742［文献标识码］A［文章编号］1810－5734(2010)3-0064-02

复苏学是研究导致机体氧输送突然停止或接近停止的病理状态的流行病学、病理生理、发生机制和急救治疗的一门科学。这种病理状态严重影响心、肺和脑的功能，它是危重病领域的一个重要课题，复苏学尤其强调发生机制、全身缺氧的实验和临床研究。现代心肺复苏方法在急诊医学、心脏学和麻醉学等多个学科都是富有挑战性的课题。

早期除颤的关键

1PAD的复苏人员AED操作者包括社区内的人员，PAD的快速反应人员可分为以下三类:

1.1非医务急救人员，如警察、消防员、保安、船员、以及飞机上的服务员等。他们有职责对急性事件做出反应，只要求其掌握CPR技术。在PAD项目中，他们具有使用AEDs的能力；

1.2岗位急救人员，又称工作场所地救助人员或公众救助人员。其多为参加PAD项目的人员。由于岗位急救人员每天都在固定场所工作，所处的位置决定了他们是首先使用AED的人。这种部署可有效缩短社区或工作场所发生心脏骤停后的除颤时间，提高了患者的生存率；

1.3高危人群的救护人员，是指与高危患者同住的家人或朋友。他们参加早期除颤课程的学习，掌握在家人或朋友可能发生心脏性猝死时如何进行CPR并使用AED的方法。

2急救人员的培训

2.1训练的次数：通常3～6个月训练1次，这样的时间安排效果比较令人满意。保持长期不忘最成功的办法是让复苏人员定期经常性地快速检查仪器，具体内容包括：检查除颤器的各个组成部分和开关，在心中回顾如有患者发生心脏骤停后应进行操作的步骤。AHA和ECC委员会和国际专家小组提倡，每6个月进行1次技术回顾和演练，要求必须在预计时间内赶到现场并履行职责。一般应在4～5分钟内赶到现场并完成除颤，取AED仪的时间不能超过1.5分钟。；

2.2素质培养：培训指导除了急救操作内容，应包括责任心的培养，保证训练质量。还必须注意参加PAD急救人员的情绪，这部分人员并不习惯于救治有生命危险的患者，与非专业人员逐例总结经验，详细询问急性事件时的紧张情绪，并给他们很大的支持。

3治疗方法

3.1溶栓治疗以往的心肺复苏指南中，溶栓治疗一直为得到肯定和重视，甚至被列为禁忌症。但是越来越多的动物实验和临床研究表明，溶栓治疗可以改善动物和患者的存活率，减轻脑功能的障碍，且出血的发生率很低。临床上50-70%的心脏骤停患者的原发病是心肌梗死和肺梗死，而溶栓治疗是心肌梗死和肺梗死的非常有效的原发病治疗。

在AC的复苏过程中实施溶栓目前还在讨论。多个临床研究表明在心肺复苏同时进行溶栓可以提高恢复自主循环恢复几率从而提高生存率，并且可以改善神经系统预后。在复苏成功后立即进行溶栓同样对预后有确定的效果。但其它的研究，特别是在无脉性心律的复苏过程中没有证实这一结果。溶栓可能起到了以下作用：

3.1.1对引起AC的病因进行治疗：溶解了造成肺梗塞或冠脉梗塞的血栓；

3.1.2对AC引起的继发症进行治疗：对抗了再灌注中的充血流过程所形成的微血栓造成的继发结果。一项国际的多中心研究正在进行中，有可能很快将运一问题作出回答。

3.2亚低温疗法

亚低温（34℃～35℃）治疗在脑复苏作用的研究取得了令人鼓舞的进展。人脑缺血性损伤如伴有体温升高可使神经系统功能恶化，脑组织代谢率决定脑局部血流的需求量，体温每升高1℃，脑代谢率大约增加8%。而体温过低可以增加血液粘稠度，减少心输出量和增加感染机会［６］。强制性亚低温状态是在大脑来不及发挥体温调节作用的情况下，迅速降低机体的核心温度。而调节性亚低温疗法则是通过降低脑内的体温调定点来降低机体的核心体温，并同时保留大脑的体温调节能力，有助于减轻脑组织缺血后的氧化应激反应［１］。

有研究表明，调节性低体温对冬眠动物的大脑起到了保护作用。临床证明亚低温治疗对心肺复苏后的脑复苏、中毒性脑病、颅脑损伤及颅脑手术后脑功能的恢复具有重要的作用。一般来说，对有亚低温治疗指征的病人，应尽早、尽快实施亚低温治疗，使病人进入冬眠状态，只有这样才能有效降低机体各重要器官（尤其是脑）结构、功能上的损害程度。冬眠深度不应过深，以病人进入睡眠状态为宜，冬眠过深容易出现呼吸、循环意外。亚低温治疗持续时间不宜过长，一般为3～5天，最长为5～7天，病人渡过危险期后即可停止，因为时间越长，并发症越多。在心肺复苏后应用亚低温疗法能够改善患者的神经系统功能，但有研究显示，亚低温状态可能对肾脏造成损伤。

3.3脑复苏的药物治疗

3.3.1早期重点头部低温，可降低神经细胞的兴奋性，降低脑代谢及颅内压，减轻脑水肿，延缓ATP耗竭，国内外学者推荐重点头部降温关键时刻是脑缺血缺氧最初10min。

3.3.2早期大量皮质激素的应用

皮质激素可抑制血管内凝血，降低毛细血管通透性，维持血脑屏障完整性，并有稳定溶酶体膜作用。应用原则是速用速停。大脑缺血缺氧30～60min内应用或边心肺复苏边给药，用量1～3mg/kg。

3.3.3巴比妥类药物

巴比妥类药物主要抑制脑再灌注后儿茶酚胺引起高代谢，降低氧耗及颅内压，改善脑血流量分布及脑缺血区能量代谢，促进GABA能神经功能，并有清除氧自由基、降温及膜稳定等效能。临床多选用超短效巴比妥类如硫喷妥钠3mg/kg，随后视病情以常规剂量2mg/kg维持，主张有效循环恢复后应用，对严重肺功能不全，支气管哮喘和颅脑损伤呼吸中枢抑制病例禁用。

3.3.4钙通道阻滞剂

用于脑复苏的钙拮抗剂有硝基吡啶、尼莫地平、异搏定等。对各种原因引起的脑损伤有保护作用，主要通过阻断钙通道，抑制钙离子慢向跨膜内流，降低细胞内钙离子浓度，降低花生四稀酸等脂肪酸的释放，从而防止脑血管痉挛，抑制血小板聚集，增加脑血流，改善脑循环。

肾上腺素作用的研究

肾上腺素:1mg静脉推注、每3分钟1次仍是首选。肾上腺素主要作用于α受体，它可以提高动脉舒张末压，此压力对冠脉循环起决定作用，同时它还可以改善脑部血液循环。肾上腺素应用的指征为：心脏停跳、无脉性心律及经电击无效的室颤和室速。推荐用法为每隔3～5分钟静注lmg和或者一次性经气管插管给予5mg。当心跳停止持续存在时，推荐加量至每次给药3mg或5mg。但过多次的重复给肾上腺素以及过大提高它的用量都是被禁止的。因为即使这样可以增加自主循环恢复的几率，但由于它造成了心肌及大脑的严重损伤，并不提高病人的生存率。去甲肾上腺素虽然对α受体的作用比肾上腺素强，但在心肺复苏过程中没有证明其具有更好的效果。