发热、腹痛、腹部包块1例

发热、腹痛、腹部包块1例

马靖峰王淑文

马靖峰王淑文

吉林省伊通民族医院(吉林伊通130700)

［中图分类号］R733.4［文献标识码］A［文章编号］1810－5734(2011)11-126-02

1病例摘要

患者男，42岁。因持续发热，上腹部钝痛，纳差、稀便、消瘦30余天，于2009年8月27日第一次住院。既往身体健康，无结核及腹部外伤史，体检：体温39.8°C，热病容，全身浅表淋巴结无肿大。心肺无异常。腹平坦，软，左上腹深压痛，未触及包块，肝脾未触及。血红蛋白122g/L，白细胞7.1×10/L，中性0.64，淋巴0.36，血沉15mm/h，血糖4.2mmol/L，血淀粉酶73U。纤维胃镜检查浅表性胃炎，第一次B超示胰腺轻度增大，胰休尾部见4.1×4.8cm低回声区，考虑胰腺浓肿；3天后外院B超检查示胰腺明显增大，光点增多，胰头与胰休间见2.8×2.4cm低回声光团，边界欠规则，内部回声不均质，提示慢性胰腺炎、胰体部占位性病变。CT检查示胰腺体颈后下方有6.0×4.5cm实质性肿块，与胰腺关系密切，分界不清呈结节状，强化后见见肿块包绕肠系膜上静脉，内未见钙化，胰管及胆总管不扩张，肿块与下腔静脉及腹主动脉之间可见一薄层脂线，考虑为胰体胫后下区肿块及腹膜拜后淋巴结转移。曾两次请外院会诊，意见为本例手术困难大，术后并发症多，以支持及保守治疗为宜。经用青霉素、庆大霉素及支持疗法，体温降至正常，腹痛减轻，住院32天自动出院。出院后时有不规则发热，上腹胀痛，均经当地医院治疗好转。近20天来持续高热，上腹部胀痛，向左腰背部放射、纳差，明显消瘦，左上腹触及拳头大小肿块，压痛，于2010年8月4日第2次住院。体检：体温39°C，脉搏100次/分，呼吸24次/分，血压14.7/10.7kPa。消瘦，皮肤粘膜无出血点及黄染。全身浅表淋巴结无肿大。心肺未见异常。腹平软，脐左上方深部触及12×10×8cm肿块，质硬呈结节状，固定、压痛。移动性浊音（-）。实验室检查：血红蛋白100g/L，红细胞3.6×10/L，白细胞2.5×10/L，中性0.78，淋巴0.22，血小板58×10/L，血沉10mm/h。尿蛋白（+），血清淀粉酶236U（正常40～200U），尿淀粉酶364U（正常<570U）。血钾4.1mmol/L，钠149mmol/L，氯114mmol/L，钙7.8mmol/L，血浆尿素氮（BUN）4.0mmol/L，肌酐（Cr）106.1μmol/L。心电图正常。胸片示心肺膈正常。

入院后静滴氨苄青霉素、庆大酶素，热度不降，左上腹痛加重。8月6日晚突感上腹剧痛，继之全腹痛，伴面色苍白，出冷汗，四肢发凉，血压10.6/8.0kPa，全腹紧张，明显压痛及反跳痛，肝浊音界正常存在，腹穿抽出乳糜样腹水60ml，腹水淀粉酶200U，疑胰腺囊肿破裂转外科剖腹探查。术后给予强化抗痨，大量抗生素及支持对症治疗，高热不降，血压下降，心率增快，呼吸困难，抢救无效于8月8日死亡。

2临床分析与讨论

2.1本例患者有以下临床特点：

2.1.1中年男性，既往身体健康；

2.1.2不规则发热，上腹疼痛向左腰背放射，纳差，进行性消瘦1年；

2.1.3左上腹触及肿块；

2.1.4B超与CT均提示胰腺占位性病变；

2.1.5全血细胞降低，以白细胞及血小板为重；

2.1.6死前2日突然上腹剧痛伴腹膜刺激征，乳糜样腹水。据此考虑以下疾病：

2.2.1腹膜及肠系膜淋巴结核：多继发于全身结核，特别是肺结核。多见于青壮年，临床表现为发热、腹痛、腹泻、纳差、消瘦及腹部肿块，干酪样坏死病灶破溃可发生剧烈腹痛及乳糜样腹水。本病人具备以上特点，应考虑腹膜及肠系膜淋巴结核。但本病例病人无结核病史，腹部触诊无结核性腹膜炎之柔韧感，血沉正常，与本病不符。

2.2.2胃癌穿孔：临床上以腹痛、纳差、进行性消瘦为特点，上腹可触及肿块，并穿孔时可出现剧烈腹痛及腹膜刺激征。本病病人表现颇与该病相似。但本例病人病后曾做胃肠钡餐透视未发现溃疡及癌肿，出现胃穿孔症状后，肝脏浊音界无缩小，腹水呈乳糜样；与胃穿孔的表现不符，B超及CT已提示胰腺病变，故本病的可能性不大。

2.2.3胰腺囊肿并感染：本病以上腹部钝痛、上腹部肿块及消化道症状为特点，并感染时可有不规则发热，囊肿破裂出现内脏穿孔表现，肝浊音界不缩小，腹透膈下无游离气体。本例病人临床表现与该病相似，但本例无腹部外伤及急性坏死性胰腺火病史，B超与CT检查不支持本病诊断。

2.2.4慢性复发性胰腺炎：本例病人不规则发热，左上腹钝痛并向左肩背放射，纳差、腹泻、消瘦，左上腹肿块，血淀粉酶偏高，与慢性复发性胰腺炎并假性胰腺囊肿相似，B超提示胰腺炎。但本例肿块为实质性，CT检查不支持本病之诊断，故可排除本病。

2.2.5胰腺癌：腹痛为本病的首发症状，癌肿侵犯腹腔神经丛时腹痛重并左腰背部放射，伴消化道症状，消瘦，多数患者可有间歇性或持续性发热。胰体尾部肿瘤因胆总管未受压可无黄疸，并发假性胰腺囊肿破溃于腹腔可出现内脏穿孔表现。B超和CT对本病诊断价值大。本病例病发过程、临床表现与本病相符。B超CT检查均提示胰腺实质性占位性病变，故胰腺癌的可能性最大。

2.2.6恶性淋巴瘤：本例临床表现颇与腹腔淋巴瘤相似，故本病例不能排除这种可能。病理病理诊断：淋巴细胞恶性淋巴瘤。

3小结

3.1恶性淋巴瘤在临床上越来越多见，类型多，表现复杂多变，有时又很隐蔽。回顾本例的治疗过程，误诊原因为：

3.1.1本例淋巴瘤与胰腺癌的发生部位相近，因而临床难以鉴别。

3.1.2临床医生对本病认识不足和缺乏应有的警惕性，缺乏对病史的详细了解和分析，以及对体征的仔细辨认。

3.1.3过于依赖特殊仪器的检查和结果，忽视了B超和CT虽是检查腹腔脏器的先进仪器，由于受机器性能及操作者技术水平的影响，有时也会出现差错造成误诊之可能。

3.1.4第一次住院未能进行剖腹探查，延误了诊断和治疗良机。通过本例的讨论，提示临床医生思路要广，对所有的临床资料要综合分析判断。对于周期性或长期不规则发热、腹痛、腹部肿块以及全血细胞降低者，应高度警惕腹腔恶性淋巴瘤之可能。对于先进仪器的检查结果，应与临床相结合，必要时进行复查。需手术探查方能确诊者，宜早期手术探查。遗憾的是本例第2次住院时间短，未进行B超及CT检查，以与第一次检查结果对照，从中吸取教训，提高诊断水平。