电视胸腔镜治疗肺大疱合并自发性气胸80例临床分析

电视胸腔镜治疗肺大疱合并自发性气胸80例临床分析

杜琎杨丹宁李鸿雁李航胡定辉刘尊涛

南京中医药大学附属中西医结合医院心胸外科210028

【摘要】目的：探讨电视胸腔镜手术（VATS）治疗肺大疱合并自发性气胸的临床效果。方法：回顾性分析自2010年1月--2016年9月间于我院接受电视胸腔镜手术治疗的80例肺大疱合并自发性气胸的患者。其中46例在胸腔镜下单纯使用美外直线切割闭合器切除肺大疱组织，34例于直线切割闭合器上套用管状耐维生物补片（NEOVEIL）进行切除。结果：所有80例手术均一次治愈，无死亡，术后平均住院时间为6d，18个月后对患者进行回访，患侧肺均无复发。使用直线切割闭合器套用管状耐维的34例患者，其术后漏气时间、胸管留置时间及术后引流量均短于单纯使用直线切割闭合器的患者。结论：电视胸腔镜治疗肺大泡合并自发性气胸具有创口小、并发症少、住院时间短、复发率低等优势。术中加用管状耐维补片有助于减少漏气，减少术后引流量，缩短住院时间。

【关键词】胸腔镜；肺大疱；自发性气胸；管状耐维补片

肺大疱及自发性气胸是胸外科常见疾病，常规治疗为胸腔穿刺抽气、胸腔闭式引流术及小切口开胸手术。近十余年来，电视胸腔镜手术（VATS）已成为治疗肺大疱及自发性气胸的最佳手术方式。我院自2010年1月--2016年9月共收治80例肺大疱合并自发性气胸患者，均采用VATS手术治疗，效果良好，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

本组患者共80例，男性68例，女性12例，年龄16-70岁，平均年龄32岁。其中56例为初次发病，24例为接受过胸腔穿刺抽气或胸腔闭式引流术后复发患者。发病时间最短2小时，最长5天。右肺34例，左肺46例，均为单侧病变。肺大疱单发于肺尖者52例，余为多发病变。除2例并发血胸行急诊手术治疗外，所有病例均在入院后先行胸腔闭式引流术，待肺大部分复张后行胸部CT检查，有48例患者可见明显肺大疱。术中单纯使用美外直线型切割缝合器切除肺大疱者46例，套用耐维补片后切除肺大疱者34例。

1.2术前准备

术前常规行血常规、生化全套、出凝血时间、心电图、胸部X片检查，绝大部分病例术前行胸部CT检查以了解肺大疱的数量及位置，了解有无胸腔积液及胸腔粘连以选择手术路径。

1.3手术方法

全部患者均行静脉复合麻醉，双腔气管插管后单肺通气，麻醉时保留原胸腔闭式引流管防止张力性气胸，待手术开始后再予以拔除。患者采取侧卧位，进行常规备皮，选取腋中线第7肋间作1cm切口为观察孔，进入胸腔后置入切口保护套防止切口出血，置入10mm胸腔镜，对胸腔进行探查，了解胸腔内有无积液及粘连，观察肺尖部有无纤维索带行成及活动性出血。根据肺大疱的形态、数量及与周围组织的关系等选取操作孔位置，一般于腋前线第3-4肋间做第一个操作孔，长约1cm，同样置入切口保护套。第二个操作孔位于腋后线水平、肩胛下角与脊柱连线的中点处，长约1cm，部分病例我科采用3mm超细腔镜抓钳抓取肺组织，进一步减轻患者创伤。根据肺大疱部位和操作需要，可于三个孔处交替更换器械。进入胸腔后检查胸腔和肺表面，以电钩分离粘连带，大部分粘连带位于肺尖部，如有索带行成，则采用钛夹或锁扣夹闭后再切断，可有效防止出血并暴露后方的肺大疱。由肺尖向下仔细探查，严禁粗暴、反复钳夹肺组织。明确肺大疱部位后以无创肺叶抓钳夹住肺大疱，由另一操作孔置入美外直线型切割缝合器由肺大疱蒂部切除肺大疱，部分病例在直线型切割缝合器上套管状耐维补片后再行切除。对于一些直径较小（＜0.5cm）的肺大疱，直接采用电凝棒灼烧处理，使其固化。若多个大疱融合在一起或基底较宽，可击发多次予以切除。术中再次行注水膨肺，检查切除残端有无漏气。由于自发性气胸有复发倾向，常规用2%碘伏纱球或高渗葡萄糖纱球打磨壁层胸膜，使胸膜表面出现小出血点，引起粘连防止复发。术闭置入胸管1或2根后关胸。

1.4临床评价指标

本次研究中，以单纯使用美外直线切割闭合器的病例为对照组，以套用管状耐维补片的病例为实验组，比较两组患者的术后胸管漏气时间、胸管留置时间（无漏气且胸管引流液小于100ml/24h时拔除胸管）、术后2天的胸腔引流量等围手术期临床指标。

1.5统计学方法

针对本次研究中涉及的数据选择统计学软件包——SPSS19.0进行处理，对计量资料选择（±s）来进行表示。两组资料间比较用方差分析，若P＜0.05，证明组间数据差异明显，具有统计学意义。

2结果

本组80例手术均获成功，无严重并发症病例，无中转开胸病例，术后均顺利拔除气管插管。手术时间30-60分钟，平均40分钟，术中出血量小于100ml，术中及术后均未输血。术后常规使用抗生素，所有病例均无胸腔感染，无持续性发热，无刺激性咳嗽。术后平均3天左右拔除胸管，有两例伴有肺气肿病例7d拔除胸管。术后对患者疼痛程度进行评分，VAS评分为2.52±1.14，属于轻度疼痛。术后平均住院6.5d，最长一例术后12d出院。术后所有患者均进行回访18个月，均无复发。单纯使用直线切割缝合器的对照组，其术后胸管漏气时间、术后胸管留置时间、术后胸腔引流量、术后住院时间均多于加用耐维补片的实验组，组间数据差异具有统计学意义（P＜0.05），具体见表1。

3讨论

自发性气胸是胸外科常见疾病，是由于疾病或其他因素使影响导致支气管内或者肺部的空气进入胸腔所致，常常好发于青年男性，45岁以上的慢性阻塞性肺病及肺气肿病人亦好发此病[1]。自发性气胸大多由于肺大疱破裂引起，肺大疱常见于两肺上叶肺尖部，有调查显示，左肺上叶的发生率为40%，右肺上叶的发生率为20%，右中叶约为35%。首次发作的自发性气胸可通过胸腔穿刺抽气或胸腔闭式引流术自愈，但其复发率高达30%，复发后的再复发率更是高达75%[2]。我们认为单纯安放胸腔引流管并不能降低复发率，因此即使是第一次发作的患者，我们仍然建议其行手术治疗。

电视胸腔镜手术较传统开放手术有着创伤小、手术时间短、术中出血少、术后疼痛轻、住院时间短、术后伤口美观等优点，目前已成为治疗肺大疱及自发性气胸的首选治疗方法[3]。自发性气胸及肺大疱VATS手术的指征有：⑴气胸反复发作；⑵双侧同期发作；⑶CT证实有明确的肺大疱；⑷经胸腔闭式引流术治疗后仍持续漏气48h以上；⑸合并急性血胸者；⑹如潜水员、飞行员等特殊工作者。VATS手术的禁忌有：⑴胸腔严重粘连；⑵弥漫性肺大疱；⑶全身状态差难以耐受全身麻醉或单肺通气患者[4-5]。

VATS手术的常见并发症包括出血、持续漏气、皮下气肿、复张性肺水肿及气胸复发。术中止血必须彻底，术后引流多常见于切口出血，因此我们在术中常规使用切口保护套，减少腔镜及操作器械对伤口的机械性损伤，术闭反复电凝止血，有效减少了切口出血。部分患者的一个操作孔为3mm大小，用以置入3mm腔镜抓钳，进一步减少了创伤。为了预防和减少漏气，我们常规行胸膜固定术，对部分病人同时加用了耐维补片，耐维补片为一种可吸收性的软性聚乙醇酸修补材料，还具有一定伸缩性，在组织修复方面有很好的效果[6]。耐维补片具有良好的生物相容性，能够自行降解，3个月左右被完全吸收，极少发生免疫及炎症反应[7]。本组单纯使用直线切割缝合器的对照组，其术后胸管漏气时间、术后胸管留置时间、术后胸腔引流量、术后住院时间均多于加用耐维补片的实验组，说明耐维补片的应用使患者受益。

综上所述，电视胸腔镜治疗肺大泡合并自发性气胸具有创伤小、并发症少、住院时间短、复发率低等优势。术中加用管状耐维补片有助于减少漏气，减少术后引流量，缩短住院时间。

参考文献：

[1]顾恺时.顾恺时胸心外科手术[M].上海：上海科学技术出版社，2003：764-765.

[2]徐乐天.现代胸外科学[M].北京：科学出版社，2004；8.

[3]徐萌博.胸腔镜微创手术治疗肺大疱合并自发性气胸的临床应用[J].当代医学，2014，20（21）：93-94.

[4]丁云礼，何玉华，易德发，等.胸腔镜治疗肺大疱合并自发性气胸52例临床研究[J].中国实用医药，2014，9（33）：97-98.

[5]黄若山，侯波，周俊萍，等.电视胸腔镜与传统开胸术治疗肺大疱合并自发性气胸的对照研究.现代医药卫生，2013，29（2）：203-204.

[6]NakamuraT，ShimizuY，Watanbe，etal.Newbioabsorbablepledgetsandnonwovonfabricsmadefrompolyglycolide（PGA）pulmonarysurgeryclinicalexperience[J].ThoracCardiovascSurg，1990.38（2）：81-85.

[7]SaitoY，MinamiK，KobayashiM，etal.Newtubularbioabsorbableknittedairwaystent：biocompatibilityandmechanicalstrength[J].JThoracCardiovascSurg，2002，123（1）：161-167.