经颅磁刺激联合心理护理对股骨粗隆间骨折患者术后的镇痛效果研究

经颅磁刺激联合心理护理对股骨粗隆间骨折患者术后的镇痛效果研究

石磊平1张焰1张静1祁健1*王平山1*

中国人民解放军联勤保障部队第九六O医院山东济南250031

摘要目的：探讨重复经颅磁刺激（rTMS)联合心理护理对股骨粗隆间骨折患者术后的镇痛效果。方法：回顾性选取2017年8月至2018年3月原济南军区总医院门诊入院择期手术的股骨粗隆间骨折患者80例。采用随机方法分为两组（对照组和治疗组），每组各40例。治疗组患者给予rTMS联合心理护理加药物止痛治疗，对照组患者给予药物止痛治疗。比较两组患者术后疼痛治疗评分、睡眠时间长短及患者满意度三方面。采用SPSS18统计软件对数据进行分析，组间比较采用t检验。结果：治疗组患者术后6h，24h，72h疼痛评分相对于对照组明显降低，第三天的睡眠时间治疗组（6.775±0.96h）相对于对照组(5.575±0.74h)明显升高，治疗组满意度（95%）大于对照组满意度（80%）。差距具有统计学意义（P＜0.05）。结论：rTMS联合心理护理对股骨粗隆间骨折患者有较好的镇痛效果，可改善患者的术后恢复质量。

关键词：经颅磁刺激；心理护理；股骨粗隆间骨折；镇痛

疼痛是指有害刺激作用于机体，引起组织损伤而产生的一种使人不快的感受,从而使机体产生防御反应，其包括痛感觉以及痛感觉伴随的复杂的心理活动[1]。国际慢性病疼痛协会认为疾病的潜在症状远远没有疼痛对人体的危害严重。持续高强度的疼痛不但可以引起神经系统的改变，使原发病灶的症状更加严重，而且能导致人体的睡眠障碍、精神崩溃、焦虑、抑郁甚至人格扭曲等性格的改变。目前针对疼痛引起的焦虑、抑郁以及睡眠障碍尚未有明确的治疗方法。重复性经颅磁刺激（rTMS）是一种新型的神经电生理技术，它是一种基于磁一电转化的新技术，因其对人体无痛苦、无创伤以及操作实施方法简单，开始逐渐被应用于各个学科[2]。循证研究证实，rTMS可以产生减轻疼痛，但长期效果以及作用的时间点仍不明确。rTMS是否能用于急性痛，以及联合其他药物或物理治疗的治疗效果也尚未研究清楚[3]。所以，本课题观察了rTMS联合心理护理对股骨粗隆间骨折患者术后的镇痛效果。现总结如下：

1、资料与方法

1.1.一般资料

回顾性分析取2017年8月至2018年3月原济南军区总医院门诊入院择期手术的股骨粗隆间骨折患者80例。据治疗方式分为：对照组和rTMS+心理护理组。其中对照组：40例。男性25例，女性15例，年龄（48.025±15.28）岁；rTMS+心理护理组:40例。男性30例，女性10例，年龄（48.175±15.04）岁。入组标准：患者仅有外伤骨折且无其他慢性疾病。手术方式为在全麻下行股骨粗隆间骨折复位内固定术且术后不使用止疼泵。排除标准：耳聋、精神异常、不能配合治疗的患者。两组患者在性别、年龄方面无统计学意义（P>0.05)，二者具有可比性。

1.2.治疗的方法：

对照组患者入院及住院期间全程使用视觉模拟评分(VAS)和面部表情量表法对患者进行动态的疼痛评估，当患者主诉疼痛超过3分时，遵医嘱给予酮咯酸氨丁三醇（山东新时代药业）60mg肌肉注射缓解疼痛。治疗组患者在对照组治疗的基础上，进行rTMS联合心理护理。具体方法如下：

1.２.１心理护理：①护理人员针对每位患者受伤的病因、可能造成的后果进行全面、客观的评估，宣教疼痛的影响因素、产生机制及治疗方式，取得患者的认同感，增强护患之间信任，从而消除患者焦虑、恐惧、紧张的情绪。②术前耐心向患者解释该病产生的原因及相应的治疗措施，通过讲述手术成功案例来增加患者的信心和勇气[4]。③术后及时发现患者情绪及心理变化，运用行为调整，放松训练，晤谈技术(CISD），家庭支持疗法等技术实施心理护理，体现人文关怀的价值。

1.２.2rTMS治疗：患者入院后进行rTMS治疗，选用HX-C3型经颅磁刺激仪(华星康泰)，用帽式定位线圈戴于头部，选取大脑M1区进行刺激，磁刺激靶点选取初级运动区（Hodaj等[5]的研究显示，rTMS治疗可有效缓解对侧运动皮层的疼痛）、前额叶背外侧区、岛叶区、第二躯体感觉区(需用H型线圈对后2个磁刺激靶点进行深部刺激)。刺激频率为l0H，每天治疗一次，治疗时间为20min，治疗周期为2-3周。通过两组患者术后疼痛治疗评分、睡眠时间长短及患者满意度进行比较。

1.3.评价指标

评估两组患者治疗前后，不用治疗组之间的疼痛情况。

评价表包括：（1）视觉模拟评分(VAS)：总分10分。（2）面部表情量表。以面部表情量表为直观感触，取VAS评分分值记录入院当天、术后6h、24h、72h的疼痛评分。记录术后第3天的睡眠时间。术后第3天通过问卷调查的方式询问患者的满意度，分为非常满意、满意、不满意三类。

1.4.统计学方法

采用SPSS18．软件对数据进行分析。计量资料用均数±标准差（x±s）来表示，采用t检验。计数资料用百分率表示，组间比较用X2检验。Ｐ＜0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1干预后两组VAS评分比较

两组患者治疗前后进行对照，其各自的术后不同时间的VAS评分变化情况见表1。两组相对照，治疗组患者的VAS评分明显低于对照组，两组较入院时疼痛也都明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2两组干预术后第三天睡眠质量治疗组（6.775±0.96）小时，对照组（5.575±0.74）小时，治疗组的睡眠时间明显比对照组的睡眠时间长。

2.3两组干预患者术后第三天满意度情况，见表2

对照组非常满意率为35%，满意率及以上为80%;治疗组非常满意为70%，满意率及以上为98%，治疗组与对照组相比，非常满意率明显提高，满意率及以上也显著增高。差异有统计学意义(P<O．05)。两组患者在治疗期间均未发生头痛、听力减退等不良反应。

3.讨论：

疼痛作为人体的第五大生命体征越来越受关注，如何减轻患者的疼痛，提高护理质量，一直是临床所关注的重点。疼痛引起患者的焦虑、抑郁甚至睡眠障碍不仅会造成患者身心痛苦，同时也存在潜在的危害性，从而对机体的康复产生极大的影响。国外研究表明:术后经历中度以上疼痛的患者高达44%,但仅有21%的患者满意术后的镇痛效果[6]。因此,术后疼痛的控制仍需每位医护人员关注加强重视和管理，但在方法及措施方面，仍需进一步探索。

经颅磁刺激是Barker等[7]于1985年首先创立的一种电生理技术。其原理是运用时变磁场作用于大脑皮层，产生的感应电流刺激皮层神经细胞使其产生动作电位，从而达到影响脑内代谢和神经电活动的生物刺激技术[8]。重复经颅磁刺激(rTMS)是在TMS基础上发展起来的，在欧洲，rTMS治疗已经获得了欧洲的合格认证，现已应用于临床的疼痛治疗[4]。Sacco等[9]应用辣椒辣素刺激试验证明，经颅磁刺激大脑的特定部位具有明显的镇痛效果。田康等[10]指出目前应用经颅磁刺激治疗频率多采用5Hz或者10Hz，高频刺激可有效治疗患者的疼痛。Hodaj等[11]应用高频rTMS治疗的方法得出治疗时间≥10d的患者疼痛改善程度远远高于治疗时间<10d的患者。基于以上研究发现，在高频刺激下对疼痛的控制要优于低频刺激且选择２周的治疗时间相对效果更好。有文献报道rTMS的治疗安全性较高，副作用较少[12]。因此，rTMS治疗越来越受医务人员及患者的青睐，正逐步成为治疗疼痛的方法之一。

心理护理是护理工作的重要组成部分,是体现人文关怀的重要方式。主要通过语言、表情、态度、姿势及行为等方法来改善患者焦虑、抑郁、紧张等不快的心理状态，从而使患者用积极的态度配合治疗和护理。同时通过心理暗示、行为调整，晤谈技术(CISD）等能够有效降低患者的疼痛，提高患者满意度[13]。因此，护理人员在护理过程中应加强心理护理的干预，达到个性化护理，运用沟通和心理疏导的方法分散患者的注意力，达到降低患者疼痛感的目的。

综上所述，两组患者经过治疗疼痛较术前均有不同程度的减轻，但治疗组使用rTMS联合心理护理较对照组的单纯药物止痛效果更好。同时在患者的睡眠质量和满意度方面也有显著的提高，且未发生不良反应。因此在应用药物止痛的基础上联合rTMS和心理护理治疗骨折患者围手术期的疼痛，效果更好，患者接受程度更高。

参考文献：

[1]李小寒,尚少梅.基础护理学[M].4版.北京:人民卫生出版社,2006:49.

[2]沙娟娟,靳爱相,姚力.氟桂利嗪联合低频重复经颅磁刺激治疗偏头痛46例[J].陕西医学杂志,2016,45(06):744-745.

[3]KleinMM,王译擘.大脑经颅磁刺激的疼痛治疗研究指南[J].中国疼痛医学杂志,2016,22(05):329-330.

[4]冯金妹.综合性护理干预缓解骨科术后疼痛的效果分析[J].中西医结合护理(中英文),2017,3(04):99-101.

[5]HodajH，AlibeuJP,PayenJE，eta1．Treatmentofchronicfacialpainincludingclusterheadachebyrepetitivetranscranialmagneticstimulationofthemotorcortexwithmaintenancesessions：anaturalisticstudy[J]_BrainStimul,2015，8(4)：801—807．

[6]林浩,柳春霞,徐德利.影响创伤骨科患者术后疼痛的相关因素研究[J].创伤外科杂志,2017,19(10):780-782.

[7]BarkerAT，JalinousR，FreestonILNon—invasivemagneticstimulationofhumanmotorcortex[J]．Lancet，1985，1(8437)：1106—1107．