纸质病案缺陷问题的分析

纸质病案缺陷问题的分析

黄雪丽

（佳木斯市中心血站黑龙江佳木斯154002）

【摘要】目的：探讨电子病案应用初期并存的纸质病案缺陷。方法：随机选取2015年1月我院患者出院时送到病案科的未归档纸质病案300份，病案室护士在整理、排序、装订的过程中对病案初步把关，把缺陷项目详细登记、汇总、分析，查找出缺陷的原因。结果：31份病例存在各种缺陷。结论：采取加强医务人员相关法律法规知识的培训及改变患者出院流程等措施可以使病案缺陷问题明显减少。

【关键词】纸质病案；电子病案；缺陷

【中图分类号】R197.3【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2017）17-0303-01

近年来，由于医患关系的紧张，医务人员和患者之间缺乏足够的理解、尊重、信任，医疗纠纷频繁发生，特别是与病案质量相关、质疑病案真实性的案例剧增。因病案缺陷如：缺少首页、入院记录、出院记录、手术记录、检查单及护理记录单等，导致医院在医患纠纷案中败诉赔偿的案例屡见不鲜。2014年1月，我院开始应用电子病案系统，由于既要完善好电子病历，又要在使用初期打印纸质病案保存于病案科，医护人员工作量加大，纸质病案缺陷也增多。为了探讨缺陷原因，本科随机抽取2015年1月300份未归档纸质病案，由护士在整理、排序过程中，把发现的病案缺陷问题登记，进行统计分析，并采取相应的措施，减少了病案缺陷，提高了病案质量。现介绍如下。

1.一般资料

选取2013年2月本院患者出院时送到病案室的纸质病案300份，病案科护士在病案整理、排序、装订的过程中，进行初步把关，把有缺陷的项目进行详细登记，然后汇总，具体情况有：住院安全告知单9（3.0%），医患沟通单10（3.3%），出院记录4（1.3%），手术记录单3（1.0%），首页5（1.67%），入院记录5（1.67%），医嘱单8（2.67%），体温单5（1.67%），病程记录16（5.33%），护理记录单3（1.0%），检查单2（0.67%）。

2.原因分析

2.1电子病案系统应用初期，是否打印纸质病历、打印哪些项目、由护士还是大夫打印，没有明确规定。有些项目护士认为应该由大夫打印，而大夫则认为应该由护士打印，结果就出现了纸质病案缺陷，如医嘱单、体温单、护理评估单等。

2.2有些医务人员责任心不强，自我保护意识和风险防范意识差，患者办理出院手续病历出病区前对纸质病案没有认真检查，而是直接散放后送到统计科，造成病历缺陷。(注：患者出院时，需将病历送到收费处，收费处见病历后才为患者结帐，然后由本科护士将病案送到病案室。

3.讨论

从缺陷情况中可以看出，缺少住院安全告知单的未归档纸质病案有9例（3.0%)。安全告知单是患者入院时，病区护士首先应告知患者的内容包括：防火、防盗、防摔、防骗及医院规章制度等。这些内容是病区护士在长期的工作实践中总结出来的经验教训，在一定程度上可以避免或减少患者在住院期间安全事故的发生。医患沟通单缺如或缺项10例（3.3%）。医患沟通应贯穿于整个医疗活动中，是提高医疗质量、减少和防范医疗纠纷、改善医患关系的有效途径[1]。有的医生进行了有效地沟通，却因粗心大意将沟通单随意摆放，没有及时归位，或者沟通后家属未及时签字，最后缺乏法律效应。手术记录、病程记录、检查单等是患者住院期间检查、治疗及护理的真实记录，在医患之间出现医疗纠纷时，字字句句都是法律部门进行司法鉴定、判断是非、分清责任的重要依据之一，有利于举证责任倒置。

病案是患者住院期间医疗活动的原始记录，既是诊治活动的实录，医疗动态分析的记载，又是综介评价医院医疗质量、技术和管理水平的依据。它客观反映疾病诊断、治疗及转归的全过程。随着法律的不断健全及医疗行业举证责任倒置等法律法规的颁布，病案已成为处理医疗纠纷、保护医患合法权益的最直接证据[2]。由于国家卫生部门至今未明确电子病案的法律效力，在医患纠纷中纸质病案仍然是非常重要的法律依据，这就要求患者出院时所在病区要把电子病案打印成纸质病案，送病案室归档保存。为此，我院在以往的加强医务人员的相关法律、法规知识培训，增强医务人员责任心和风险防范意识的基础上，以本院重大医疗纠纷案为例，分析发生原因，总结教训，提高医护人员医疗差错事故的防范能力。建立考评和奖惩制度，对问题严重的病案，在院报上进行通报批评并给予经济处罚。同时，改变了原来执行的患者出院流程，改为患者出院后一天，死亡病例七天内，将完善后的纸质病历送到病案室整理归档，为大夫完善病历争取了时间，从而减少了病历的缺陷，提高了病历质量。

在发生医疗纠纷诉讼时，病案缺陷是医院隐藏的最易爆发的隐患，最易成为推定医院过错的目标[3]。做好病案整理，控制缺陷率，光靠病案室护士的整理还是不够的，应结合缺陷登记及信息的按月公布，同时与临床科室沟通，配合病案质控制度的实施，对病案质量的提高，避免缺陷的发生，有着非常重要的意义。

【参考文献】

[1]唐健.美国医学会以病人为中心的沟通模式研究[J].中华医院管理，2010，26(1)：76-78.

[2]陈爱娟，卓安山.加强病案规范管理提高病案内涵质量.中国病案，2010，11（1）.

[3]谢莹.从病案缺陷分析看过错推定原则.中国病案，2011，12（12）：23-24.