ICU危重病人经皮穿刺气管切开术的临床护理

ICU危重病人经皮穿刺气管切开术的临床护理

杨秀茹张丹何则会蒲贵波黄蓉

杨秀茹张丹何则会蒲贵波黄蓉（四川省绵阳市中心医院重症医学科621000）

【摘要】目的总结ICU内54例危重患者行经皮微创气管切开术的应用及护理配合体验。方法43例经皮徽创气管切开患者作为实验组，随机选择传统开放式气管切开患者64例作为片照组，比较两组手术操作时间，并发症的发生情况。结果实验组手术操作时间短(P<0.01)，并发症少(P<0.01)。结论经皮微创气管切开创伤小，手术操作时间短，并发症少，可用于需要行气管切开的危重患者。

【关键词】经皮穿刺气管切开危重患者护理

【中图分类号】R472.3【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2013）32-0307-01

2007年8月-2012年6月，我院开展经皮穿刺微创气管切开术(PDT)54例，效果满意。现报告如下。

1资料和方法

1.1临床资料病例选择标准：预期带管时间超过2周，伴因长时间昏迷或因APACHE-11评分>15分并MV时间>7天，或因气道保护能力下降并反复肺部感或因脱机拔管失败等，行PDT建立长期人工通气。排除年龄<14岁、颈部中线软组织感染、脊髓损伤未固定以及严重凝血功能障碍者。本组男33例，女21例，年龄22-84岁，行经皮微创气管切开为实验组，取同期人院行传统开放式气管切开(OT)患者64例为对照组，两组均为各种原因导致的ARDS、慢性阻塞性肺气肿及其他多器官功能不全，在年龄、性别及插管时间上无显著性差异。

1.2手术方法

手术方式采用Griggs操作技术，即经导丝导引下经皮扩张钳气管切开。常规消毒铺巾后，放出气管插管气囊内的气体。选择第2-3气管软骨环间隙，横行切开皮肤1.5cm,深达皮下组织，用文式钳钝性分离皮下、颈阔肌、用穿刺针带负压进针1-2cm即有落空感，回抽有气体和痰液帮助确认已进人气管，注意动作不能过于粗暴，以免撕裂气管，扩张后经导丝插人带有导管芯的调整好长度的气管切开导管，拔出导丝、导管芯，立即吸净气道内的分泌物及出血，连接呼吸机并及时调整呼吸机参数，听诊双肺呼吸确定无误后拔除经口或经鼻插管。

1.3操作时间与成功率PDT组由操作熟练者(操作成功>10次)进行操作，OT组有喉科专业医师进行操作，操作时间计算从切皮开始至插人气管切开导管并拔除管芯，成功病例为确认导管位置正确者

1.4并发症两组并发症发生情况，PDT组并发症发生率为7%,OT组为21%，两者有显著性差异(P<0.01)。

2护理

2.1做好术前准备，熟悉患者病情；持续监测心率、心律、呼吸、血压血氧饱和度；将呼吸机Fi02调至100％，吸尽气管及口腔内分泌物，以保证呼吸道通畅和供氧。建立l-2条静脉通路，遵医嘱正确给药。

2.2熟悉手术方式，使患者良好手术体位，密切观察手术进展，注意有无心律失常及循环不稳定情况；保证呼吸机正常运转，及时清除气管及口腔分泌物，拔气管插管时机合适，退管位置正确，置人气管套管后应立即充分吸痰；迅速准确执行医嘱，并作好各种应急情况的处理。

2.3病情观察

术后24h内观察患者神志、生命体征、气管切口渗血情况，并注意有无气道堵塞、皮下气肿、血胸、气胸及气管食管瘘等并发症的发生。

2.4气管套管的护理首次更换切口敷料时间为置管后24-48h，以后每日更换敷料2次，并随时观察切口情况；妥善固定气管套管，每日检查系带松紧。以能容纳一指为宜；固定系带应打死结，防止导管脱出；气管套管气囊压力应控制在2.45kPa以下为宜[2]。气囊每4—6h放气1次，放气前应吸尽气囊上方的痰液

2.5呼吸道的护理

(1)环境：室内温度22—24℃，相对湿度50％-70％，严格执行消毒隔离制度及探视制度。(2)气道湿化和温化：做好气道的温化湿化是保持呼吸道通畅、防止肺部感染的重要措施。保证其温度达32-36℃，相对湿度达95％-100％。脱机病人可以采取间断气管内泵入湿化液。(3)机械吸引：吸痰是保持呼吸道通畅最有效的措施。床边应备好吸痰用物，根据患者有痰、呼吸不畅、听诊有痰鸣音、呼吸机气道压力增高、血氧饱和度下降等情况来选择合适的吸痰时机。

2.6管道护理由于PDT术切口小，术后早期痰道尚未形成时一旦发生脱管，很难立即从原穿刺部位放人套管，患者就会因窒息而危及生命。气管切开处每日换药1次，术后1一2d分泌物多时及时更换敷料，保持局部清洁干燥。值得强调的是行PDT术后早期，应将小1号的套管和管芯、特制扩张钳、气管插管用物放于床旁以备急用。

3讨论

ICU内长时间应用机械通气或插管困难的危重患者需要经过气管切开建立人工气道，由于危重患者转运到手术室风险大，气管切开常选择在床边进行，因缺乏手术室的支持条件，导致OT切口大而且增加了切口的感染率，OT需要切开上下2个软骨环也使气管狭窄的发生率偏高。PDT可在床边进行，操作时间短，创伤小，并发症少，效果明显优于传统开放气管切开术，可在严密监护下广泛用于各种危重患者。术后要妥善固定导管，严防脱管，并严密观察，预防各种并发症的发生。

参考文献

[1]姜红，朱也森，张志愿.微创气管切开术的临床应用与评价[J].口腔领面外科杂志，2003,13(3);208.

[2]李秀梅孙睛危重患者经皮穿刺微创气管切开临床护理体会，齐鲁护理杂志2005，11（5）；5.