中国急诊创伤救治发展现况

中国急诊创伤救治发展现况

杨家有邓旺生

杨家有邓旺生

(广西医科大学第四附属医院急诊医学科广西柳州545005)

【中图分类号】R242【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）27-0161-02

急诊医学科是医学领域中一门新兴的临床学科，也是一门重要的学科，从1983年卫生部颁发《城市医院建立急诊(室)的方案》至今，急诊学科转眼已走过近30个春秋，我国急诊科室从孕育诞生到发展壮大经过了艰难历程旧[1]。它在中国的真正的发展起始于80年代早期，虽然不过短短的30余年，却呈现出了勃勃生机，为保障人民的生命健康作出了极大贡献，急诊医学的发展水平是一个国家或地区整体的医疗发展现况的重要体现。现代急诊外科作为急诊医学的亚学科，它的发展伴随着全球经济的快速发展的背景因素，在今天的急诊医学中扮演着非常重要的角色。在交流、融合的现代世界，随着城市建设和交通的高速发展，创伤呈不断增多之势，因此创伤也被称之为“发达社会疾病”[2]。各种原因导致的创伤患者剧增，创伤已成为重要的临床致死、致残病种，其中在儿童、青壮年致死疾病谱中已居于第一位，创伤急救已成为急诊医学的重要研究内容之一。我国的急诊外科起步较晚，但是发展相对迅速，目前我国多级医院基本上都建立了急诊科，其中很多医院专门设立了急诊外科，但是运转模式、人员配置与准入、专业发展方向等方面没有相应的标准与规范，整体呈现良莠不齐的局面，在一定程度上制约著我国急诊创伤学科的发展。

一、中国急诊创伤救治发展的社会背景因素

目前全世界每年有超过100万人死于创伤，受伤数千万人以上。在我国，创伤为第5位死因。创伤已成为急诊最重要的疾病谱[3]，创伤已成为现代社会的重要疾病谱之一，约占全球病死率的7％。是世界青年人群死亡的首要原因。由于经济的高速发展，近几年交通事故等导致创伤尤其是严重创伤发生率增长快速，我国每年死于各类创伤的总人数在人口死因构成中占第四位。在全球范围内，创伤导致的致残、致死比率还在持续上升，这也对传统的急诊创伤救治模式及水平提出了越来越高的要求，由于急诊科是突发事件介入的首要环节，传统急诊科只是“急诊内科”或者只是“分流站”的模式已不能满足需要，我们只有通过专科的深入发展，建立与专科适应的规范与标准，丰富提升我们的诊治理论与水平，才能在突发创伤事件面前反应更加灵敏、处置病患能力得到进一步提高，相关理论技术的发展才能进入良性循环发展。因此加强急诊外科建设是社会发展的必然需要。

二、急诊外科运转模式的发展

目前我国的急诊外科运转模式因为地区、经济、人口密度等因素呈现多样化，主要为以下3种：

1、院前急救-急诊室-专科病房的模式，在这种模式下，急诊科扮演着搬运工的角色，只能做一些简单的清创缝合及对症处理，是一种分流站式的运转，存在于部分县级医疗机构及绝大部分的乡镇一级的基层医疗机构，普遍缺乏严重创伤患者的诊治能力，技术力量薄弱。

2、院前急救--医院急诊室、留观室一普通病房模式，是现阶段我国大部分地市级及部分县级医疗机构所采用的模式，也是我国目前急诊外科的最重要的力量，承担着绝大部分的重型创伤患者的救治任务，但是在这种模式下，急诊创伤外科发挥的作用有限，整个诊疗过程的整体性、连续性不强，影响着救治的成功率。

3、医院急诊室一急诊手术室、急诊ICU一急诊病房的一体化救治模式，在这种模式下能高效的、连续性地对多发伤及严重创伤患者进行及时、缜密的救治，急诊医学科在这种模式下处于主导地位，近年来浙江大学第二附属医院、第三军医大学西南医院等多所国内三甲医院建立了这项模式，成功挽救了许多危重患者的生命，展现了其独特的优越性，充分显示了急诊外科在诊治严重创伤患者时的重要地位，各地区及医院应因地适宜的根据本地区及本医院的客观情况选择合适的急诊创伤救治模式[4]。由于创伤救治对于时效性和整体性的要求远远超过其他非急诊患者，尤其需要在短时间内高效整合院前急救、急诊室、重症监护室、手术室和外科各专科医师协同工作，需要迅速调动大量资源。随着现代医学的不断发展，我们逐渐追求把急救医疗服务视为一个完整的运转系统，院前、院内、急诊和重症监护构成了这个系统的三部分[5]。很多临床研究表明，通过建立急诊创伤中心，把创伤救治所需的各种医疗资源有机整合，开展自主性急诊创伤救治模式，使得院前急救、急诊室急救、急诊手术、术后复苏、监护治疗等各个环节有机结合在一起，让整体化的救治思路得到执行，有利于提高效率，明显降低病死率和致残率。欧美等发达国家及地区很早就意识到急诊创伤院内专业化救治的重要性，美国医疗部门根据急诊救治水平的差异，专门设立了不同级别的创伤中心，从高到低分别为首要成人救治中心、工级(1evelI)、Ⅱ级(1evelⅡ)和Ⅲ级(1evelⅢ)救治中心。不同级别的创伤中心匹配相应的人员、及硬件设施，患者根据伤情施行严格的转运管理，保障了资源的合理分配利用。而且一体化创伤急救模式还有利于培养多学科复合型人才[6]。

尽管急诊创伤中心型的一体化救治模式拥有独到的优势，但是从对现有人力、物力等医院的综合实力的要求以及资源最大化利用的角度出发，这种模式并不适用于中国全部地市级三甲医院。近些年来，我国局部地区的大型医院及创伤中心已开始进行多发危重伤救治模式的探索，并取得了很好的效果[7]。

通过对比分析，我们认为可以部分借鉴欧美国家的模式，按照城市规模、人口密度等因素选择性的在城市的部分三甲医院设置急诊创伤中心，建立急诊抢救室、标准的急诊手术间、配备相应的移动x线机、B超、麻醉机等设备。成立颅脑外科、普外、骨科等创伤救治小组，与城市院前急救系统相协调，施行伤员分级转运制度。在伤员需紧急手术抵达创伤中心时，则可在急诊科紧急实施开颅、剖腹等手术，使危急伤员可以得到迅速而及时的抢救及确定性的手术。而且根据人员配置力量开展各外科专科的一些简单、不耗时的急诊手术，有效提高人力资源合理利用率。在学科发展基础上更进一步可建立急诊外科监护病房，通过发展急诊外科专科的建设有利于争取抢救时间、动态观察病情变化、降低漏诊发生及防治术后可能并发症。

三、急诊创伤救治人才队伍建设

学科的成长离不开人才队伍，在我国，很多医院急诊外科的工作是由医院协调抽调外科专科医师到急诊科轮流值班，开展相应的急诊外科工作，比如骨外、普外的医生，部分地市级医院急诊外科医师则相对固定，主要为三年规范化培训的医师，急诊住院医师培训课程的标准化则是住院医师培训质量和急诊医疗治量的有力保证[8]，但目前国内该方面的发展尚处于起步阶段，而且目前整体学历水平低于其他外科专业。八十年代在我国北京协和医院成立了第一个急诊医学硕士生培养点后，目前全国已有很多家医学院校建立了急诊医学硕士培养点，培养了一批高学历的急诊医学硕士，现在部分医学院甚至拥有了急诊医学博士生研究生培养点。大批的急诊研究生进入急诊医学领域后，必将对学科的发展起到非常重要的推动作用，特别是对急诊医学科研及急诊医学理论体系建设影响深远。近几年由于住院医师规范化培训的推动，很多三甲医院成立了急诊医师培训基地，对于急诊创伤医师的人才培养起到了很好的保障作用。目前急诊外科的住院医师多进行3年规范化培训。如表（某三甲医院急诊外科医师轮转表）

科室手麻科ICU普外骨科心胸外泌尿外心内科放射科超声科神经外科

时间1月3月6月6月6月3月3月2月2月6月

目的为具备通科急诊能力，重点放在医师急救意识的训练及外科急救综合技能的培训上，掌握高级心肺复苏及紧急气道开放技术。医师、护士在急救现场的就能立即施行深静脉穿刺、气管插管、除颤等急救处理，急诊外科医师需要对其在今后工作中联系较紧密的学科如心胸外科等专业进行继续的学习，进修学习应制度化以适应医学知识不断更新的需要。

由于急诊外科是一个新兴的急诊亚学科，学科建设方向不明，医生职称晋升受限，学不到高深技术，业务提高困难，难以改变“学无专攻，业无专长”的局面。加之急诊科工作复杂，劳动强度大，风险极高，待遇偏低，极大挫伤了急诊外科医师的积极性和创造性，如果不加快急诊外科专科建设，发挥急诊外科医师的专业特长，使其所从事的专业有所发展，否则势必会造成急诊外科人才的流失，学科发展也势必受到影响。

四、急诊外科的科研开展与职称晋升

1、急诊外科成立晚，整体处于起步、培育阶段，医学科研基础比较薄弱，且急诊创伤外科学科的进步很大程度上要依赖于其它临床学科现有的发展成就，这样就导致整个急诊外科目前的科研发展相对落后，科研立题范围狭窄。由于学科发展处于起始阶段的特点，目前很多科研探索是从急诊外科临床实践及管理中考虑课题，在流行病学及管理学方面取得了较为丰硕的科研成果。

2、急诊外科高学历医师普遍少于其他临床学科，而具有硕士、博士研究生学历的医师是学科科研发展的核心力量，这类高学历人才的不足将会对急诊外科整体的科研能力形成严重影响。

3、由于急诊患者流动性大，医生个人工作独立性强，我国的急诊学科普遍存在缺乏完整系统的临床病案资料状况，一些急诊医疗记录欠完整、系统、规范，病历收集、存档困难，缺乏有效的病历质量监管，这样导致急诊临床科研资料缺失，科研开展困难。近几年很多医院开始注意加强门急诊的临床资料质量管理，且信息化程度的提高使临床资料管理、保存有了很大改观，这样有利于保证科研所需要的基础数据的来源。

4、在八、九十年代，我国的急诊医学并没有真正的作为临床一级学科独立，急诊医生的执业范围是以内科、外科为主，晋升也是以内、外科专科为目标，这使得急诊医生的归属感很差，晋升的难度也远远大于对应专科的医生，这也对专科的发展、人才队伍的稳定造成极大影响，急诊医师的流动性很大。近10余年来，我国真正的把急诊医学列入了临床一级学科，同时医生的执业范围明确列出了急诊医学，这使得急诊医学成为了独立的医生执业类别，避免了非法执业、超范围执业的尴尬，急诊医学的学历教育到科研、晋升都有了明确指导方向，急诊外科医师的职称晋升不再是以其他外科为目标，晋升有了很大保障，从长远方向稳定了专科的发展。

五、新的创伤救治理念

近些年，随着对创伤救治时间窗观念的重视，国内外急诊创伤同行在处理严重创伤时，逐渐建立起一些新的救治理念。

1、损伤控制理念：损伤控制的概念主要是指外科用来控制创伤患者损伤的手段与方法而不是对患者进行确定性的损伤修复治疗。目前国内外大量的临床实践表明应用损伤控制技术可以有效地降低严重创伤的死亡率[9]。严重多发创伤患者由于病情复杂、进展快，这就需要在短时间内施行一个有限度的、简化、可行的损伤控制处理，目的是为了改善其基础生理潜能，为下一步确定性手术创造条件。损伤控制注重整体抢救治疗，视外科手术为整体复苏的一个部分。损伤控制的基本内容为初始简化手术、ICU复苏和确定性手术三个连续阶段，该理论的形成并在临床推广应用是急诊创伤外科发展过程中的一个飞跃。

2、严重创伤早期确定性救治及新“黄金时间”理念。严重创伤后的抢救的时间限度非常有限，通常立刻死亡和早期死亡(伤后2-4小时)发生在创伤的三个死亡高峰。所以能否在“黄金时间”内进行准确的诊断与治疗对于生存率的高低有着重要影响。“黄金时间”是急诊外科创伤急救的最为关键的干预时间段。传统的观点是指把严重创伤患者院外转运至急诊科的时间节点，而“新黄金1h”是指在严重多发伤患者出现生理极限——“致死性三联征”之前的一段时间，不但包括了伤后就诊时间。还衡量了急诊手术持续时间和LTD恢复的时间，更注重于避免患者内环境的紊乱[10]。新的“黄金时间”是一种强调在严重创伤早期干预的新的时间节点的变化，是指患者到达手术室或ICU之前出现生理极限之前的一段时间，提出这种理念的关键目的是缩短创伤至手术开始时间或患者被送到重症监护室的时间，能够实现“早期确定性救治”。目前对严重创伤后脏器功能不全的防治研究也取得了一些新进展：着重强调重视严重创伤后高危因素，加强脏器功能监测，尽早干预[11]。近些年来，根据研究，目前临床惯用的依赖大量快速补液治疗创伤失血性休克，临床的病死率仍较高，但随着对失血性休克病理生理基础的深入研究，发现对存在活动性出血的休克患者，通过早期的限制性液体复苏可使机体代偿机制和液体复苏充分发挥作用，从而在一定的程度上可以改善休克期组织器官的灌注和供氧，减少后期的并发症，提高早期成活率，改善患者预后[12]。

六、严重创伤规范化诊治在我国的推广

改革开放以来，我国局部损伤的专科救治能力也已经达到或接近国际先进国家水平。而严重创伤多为多发伤或复合伤，常常累及多个器官、多个系统，多专科规范高效的联合救治是其成功救治的关键之一[13]，我国这种多学科的联合救治不但没有像专科救治一样同步发展，反而由于专业划分过细呈现出专科教治能力强，整体救治能力相对薄弱的现状。院前急救人员缺乏系统化、专业化培训；院前院内救治流程不规范，导致严重创伤救治能力和效果与整体医疗水平的严重不对称。严重创伤联合救治能力发展相对缓慢，呈现严重创伤整体救治能力相对薄弱、各医院间救治结局差异大等现状，导致了我国严重创伤的死亡率、致残率高于世界发达国家[14]，难以适应当前医疗卫生体制改革的需要，也远远落后于我国现阶段的整体医疗水平，难以满足社会对严重创伤的救治需求。鉴于上述状况，2010年，由北京大学交通医学中心、浙江大学第二附属医院、第三军医大学野战外科学研究所、吉林大学中日联谊医院、北京市急救中心、解放军总医院等国内急诊创伤救治水平处于领导地位的医院、单位为主要参与单位的课题《严重创伤救治规范的研究与推广》，在全国多个地区、多家医院展开，尝试逐渐改善我国目前的严重创伤救治现状。项目按照方案力争在实施的3年中，完成在国内7大地区、15所城市的18家救治中心单位和98家医疗救治点单位的严重创伤救治流程的试行和研究．并在此基础上逐渐形成相对完整、科学的救治规范，逐渐向全国推广，完成院前、院内救治医务人员规范化培训，切实提高我国整体严重创伤救治能力和水平，以期最终能形成符合我国国情、不同地域特点、完整、科学的严重创伤救治规范，从而降低我国严重创伤患者的病死率和伤残率。

七、结束语

急诊创伤救治的发展背后有着社会、经济等多种因素的影响，尽管经过20多年的发展，中国的急诊创伤救治的面貌有了很大改观，但与发达国家相比仍有很大差距，这些差距主要表现在急诊创伤人才的培养、工作的模式、相关准入制度的建立等方面。急诊创伤救治的发展不是独立存在的，而是与其他专科是相辅相成的，我们在提高外科专科水平的同时必须协同探索适合中国目前国情的急诊创伤救治模式。只有提高急诊创伤学科的自主性、规范性，走适合国情的学科发展模式，并且从制度上鼓励急诊创伤学科人才及硬件的发展，我国急诊创伤医学才能取得更大的进步。

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