迟发性外伤性颅内血肿的观察及护理

迟发性外伤性颅内血肿的观察及护理

宋晓燕

宋晓燕（仁寿县人民医院急诊科四川仁寿620500）

【中图分类号】R473.5【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2012）49-0336-02

【摘要】目的探导迟发性外伤性颅内血肿的观察及护理要点。方法总结我院52例迟发性外伤性颅内血肿患者的临床特点，通过对患者意识、瞳孔、生命体征及神经体征变化的严密观察，及早做出诊断，及时采取治疗措施。结果本组需手术治疗36例，非手术保守治疗16例；痊愈41例，致残6例，死亡5例。结论对颅脑损伤患者经严密观察及护理，可及时发现迟发性颅内出血，提高本病临床治疗效果，减少死亡率、致残率。

【关键词】迟发性外伤性颅内血肿观察护理

迟发性外伤性颅内血肿指颅脑外伤后首次CT扫描颅内未发现血肿，一段时间后再次检查发现颅内血肿者。治疗过程中病情往往加重，变化突然，增加病人的死亡率及致残率。早期诊断及时治疗是改善预后的关键，而早期诊断则取决于对本病早期临床征象的正确认识。笔者对我院2008年6月—2012年6月52例迟发性外伤性颅内血肿进行总结，将护理体会报告如下。

1临床资料

本组共有迟发性外伤性颅内血肿患者52例，男29例，女23例。年龄18—68岁，平均44岁。车祸伤39例，打击伤7例，坠落伤6例，均于0.5—3小时入院。首次CT检查颅内未见血肿，脑挫裂伤29例，原发性脑干损伤3例，颅骨骨折25例。GCS8分以下15例，9—12分23例，13—15分14例。

2护理观察要点

迟发性外伤性颅内血肿病人首次CT扫描无血肿存在，部分昏迷患者也无手术指征，所以首先采用的是非手术保守疗法。特别要强调的是我们决不能只依据病人主诉和依赖首次CT检查结果，应及时复查CT的同时密切观察注意病情变化，强调伤后72h内的病情观察，以便及时发现血肿，赢得抢救时间。另外，迟发性血肿易发生在开颅清除血肿减压术后，故术后病情变化的观察也是重点。

2.1意识变化的观察本病患者多数有原发性昏迷，但入院时多数患者并不处于昏迷状态。本组GCP分的非昏迷病人达32例（占60%），病人表现为意识障碍的再现和进行性加重，因此，密切观察病人意识状况及发展趋势非常重要，每15—30min进行一次GCS评分动态观察，如果评分减少或病人在一度烦躁不安后突然转为安静状态，或在意识清醒状态下出现小便失禁，或由非昏迷转为昏迷状态，或昏迷程度加深等，均提示有发生迟发性血肿的可能。应及时汇报病情，争取尽早复查CT明确诊断。

2.2瞳孔变化的观察瞳孔变化是迟发性血肿导致脑疝的早期重要体征。观察中应首先排除：（1）药物导致的瞳孔变化；（2）室内光线暗或病人躁动时所致的双瞳孔散大；（3）伤后原发性瞳孔散大；（4）外伤性散瞳等。一般颞部血肿瞳孔变化出现早，进展快，而额前部血肿时改变不明显，初起时血肿侧瞳孔略缩小，对光反射稍迟钝，以后该侧瞳孔逐渐散大，略不规则，直接及间接对光反射消失。应每15—30min观察双侧瞳孔对光反射一次，一旦发现瞳孔变化，应及时汇报病情。同时，注意区别是视神经还是动眼神经损伤引起的瞳孔变化，视神经受损时瞳孔散大，间接光反射存在，而原发性动眼神经损伤的患者瞳孔散大在受伤时已出现，无进行性恶化的表现。对于这类患者不能单纯依靠观察病情变化，需通过其它观察进行综合分析。

2.3生命体征变化的观察颅内血肿逐步形成，导致颅内压增高，甚至出现脑疝，早期表现为收缩压增高、脉压差增大，脉搏及呼吸变慢。由于急性高颅压，可有“一高二慢”，即血压高，呼吸慢，脉搏慢，应每15—30min测量血压、脉搏、呼吸一次。观察中还应注意有无低血压存在（多为复合伤病人失血性休克所致）。注意观察生命体征，按先测呼吸、脉搏再测血压，最后观察意识的顺序，避免因刺激引起患者躁动而影响测定数据的准确性。

2.4肢体运动变化的观察颅脑外伤迟发性血肿如血肿压迫运动区，则临床表现为血肿对侧肢瘫痪。若出现：（1）伤后无偏瘫而观察中继发偏瘫；（2）伤后有偏瘫而后逐渐加重至完全偏瘫；（3）抽搐发生或说话语音发生变化，均表示有颅内血肿增大或迟发血肿的出现，应立即报告医生。

2.5迟发性血肿可加重或引起颅内压增高，主要表现为头痛加重，频繁呕吐、烦躁不安。对于病情较轻意识尚清的患者，出现上述症状明显时，应及时复查CT，了解颅内是否有迟发性血肿。

2.6开颅术后的观察特别强调开颅血肿清除减压术后的观察，若术后病人意识和神经系统表现并无明显改善，或一度改善又逐渐恶化，均应考虑有迟发性血肿形成的可能。

3结果

本组52例患者中分别在1—72h内再次复查CT证实存在迟发性颅内血肿，其中1—12h内有27例，13—24h内有14例，25—72h内有11例。脑内血肿32例，硬膜下血肿10例，硬膜外血肿有6例，复发部位血肿4例。经CT复查后手术治疗25例，另外27例经进一步降颅内压保守治疗后继续观察，3d内因血肿扩大手术治疗11例。本组治疗痊愈41例，致残6例，死亡5例。

4体会

颅脑损伤病情变化复杂，较轻的颅脑损伤可因为病情变化未能及时发觉而产生严重后果，而较重的颅脑损伤也可因观察仔细，处理恰当、精心护理而得到较好恢复。外伤性迟发性颅内血肿由于具有隐蔽性和迁延性特点，在护理过程中，早期发现病情变化是早期诊断和采取正确治疗措施，提高治疗效果的关键。笔者认为：（1）外伤性迟发性颅内血肿大多数出血缓慢，一般都在伤后72h内发生，伤后24小时内为发病高峰期。（2）早期征象中，本组最多见的是表现为意识障碍进行性加重，同时伴有频繁呕吐、剧烈头痛和生命体征不稳定等，瞳孔变化相对较晚。（3）较早发现的迟发性颅内小血肿，病情仍不稳定，有进行性加重的可能，需继续观察。（4）高龄患者因有脑萎缩，颅脑代偿容积大，反应相对迟钝，病情发生变化时生命体征变化不显著，只有当颅内血肿较大时，才可能出现症状，但往往为时已晚，应引起警惕。

参考文献

[1]吴承运，刘玉先.临床神经外科.北京，人民卫生出版社，2001:176.

[2]田力学，左焕琮，秦志平等.外伤性颅内迟发血肿的早期诊断[J].中华神经外科杂志，1995，11（4）:242.