腹腔镜胆囊切除术预先镇痛的效果观察

腹腔镜胆囊切除术预先镇痛的效果观察

沈晓波

沈晓波（云南省景东县中医医院麻醉科676200）

【中图分类号】R614【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）36-0157-01

近年来腹腔镜胆囊切除术（LC）在我国迅速普及，经广大医务工作者的努力，术中各种损伤、出血等并发症已降低，但术后疼痛，如切口痛、肩痛、上腹膈肌痛等并发症一直困扰着患者及医务工作者。我院采用术中预先静脉注射曲马多与联合罗哌卡因切口局部及腹膜内浸润的多模式镇痛方法在控制LC术后疼痛方面效果较好，副作用无明显增加，是一种较完善的术后镇痛方法，现报告如下:

资料与方法

一般资料择期全麻下行LC患者40例，ASA1—2级，年龄30—50岁，体重40—85kg,排除既往有特殊疾病及滥用药物，酗酒的患者。根据入室顺序按照随机数字表随机均分为预先镇痛组和对照组两组。

麻醉方法所有患者入室后静注阿托品0.5mg,常规监测BP、ECG、HR和SPO2。全麻诱导采用静脉注射枸橼酸芬太尼8ug/kg、丙泊酚2mg/kg、维库溴铵0.1mg/kg后行气管插管。术中持续静脉泵入丙泊酚4—5mg/kg/h，间断静脉注射维库溴铵，持续吸入异氟醚1-1.5%维持麻醉深度。手术结束前30分钟停用维库溴铵，开始取胆囊时停止吸入麻醉，加大氧流量至5L/min,手术结束缝合皮肤时停止输注丙泊酚。预镇痛组于手术结束前30min静脉注射曲马多2-3mg/kg,术毕用0.894%罗哌卡因5ml喷洒胆囊床及腹腔,0.894%罗哌卡因5ml对三个切口进行局部注射。对照组静脉及局部均注射同等量生理盐水。术毕待患者自主呼吸恢复，吞咽反射及肌张力恢复，呼之能够睁眼，充分吸痰后拔除气管导管，能自主抬头10s以上，意识完全清楚即送回病房。

观察指标记录所有患者的手术时间，苏醒时间（停止给药至患者睁眼时间）。于术后15、30、60min对患者进行Ramsay镇静评分（1分，不安静，烦躁；2分，安静合作；3分，嗜睡，能听从指令；4分，睡眠状态，但可唤醒；5分，呼之反应迟钝；6分，深睡状态，呼之不醒），于拔管后即刻，术后1.2.4.6h对患者进行VAS评分(0分，无痛；10分，无法忍受的剧痛)。记录各组患者有无恶心、呕吐、视物模糊、寒战等不良反应。

统计分析采用SPSS11.5软件进行统计分析。计量资料以均数标±准差（x-±s）表示，组间比较采用成组t检验，计数资料采用t检验。

结果

两组患者年龄、体重、手术时间、苏醒时间比较无统计学意义。两组患者术后镇静评分差异无统计学意义（表1）。

表1两组患者镇静评分的比较(分，x-±s)

组别例数15min30min60min

预镇痛组202.4±0.61.5±0.71.0±0

对照组202.2±0.71.3±0.51.0±0

预先镇痛组拔管后即刻、术后1、2、4h的VAS评分明显低于对照组（P<0.05）。术后6h两组VAS评分差异无统计学意义（表2）。

组别例数拔管后即刻术后1h术后2h术后4h术后6h

预先镇痛组203.0±2.02.5±1.62.4±1.32.0±1.51.8±1.2

对照组204.5±2.64.2±2.03.9±1.83.5±1.42.4±1.5

两组术后恶心呕吐及视物模糊的发生率差异无统计学意义。预先镇痛组患者术后寒战的发生率低于对照组，使用镇痛药的例数少于对照组（P<0.05）（表3）。

表3两组患者术后不良反应的比较

组别例数恶心、呕吐视物模糊寒战使用镇痛药物

预先镇痛组204211

对照组203155

讨论

与传统的开腹手术而言，腹腔镜手术有着自身的巨大优势，因其创口小，术后恢复快而受到广大患者的欢迎。但相对于开腹手术LC的术后疼痛又有自身的特点，包括CO2气腹后膈肌受牵拉、术后残留的CO2在水份的作用下转变为碳酸持续性刺激腹膜，气腹引起内脏粘膜的暂时性缺血等。只有控制术后急性疼痛，患者才能积极参加术后的康复训练，才可能改善术后的短期和远期恢复。

通过预防中枢敏化，超前镇痛加上加强多模式镇痛干预措施在理论上可减轻急性术后疼痛、痛觉过敏和术后慢性疼痛[1]。曲马多是一种合成的阿片类药物，具有弱u-受体激动剂作用，并可抑制5-羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取，用于术后镇痛相对无呼吸抑制，重要脏器毒性小和胃肠蠕动抑制弱，滥用可能性低。罗哌卡因是一种新型长效酰胺类局麻药，是纯左旋式异构体，较右旋式毒性低，作用时间长的特点。经研究表明，在术后早期用罗哌卡因进行手术切口局部浸润可产生有效的镇痛[2]。本研究表明，术中静注曲马多及罗哌卡因局部注射可有效减轻患者术后疼痛，并不影响患者的苏醒时间。此外，两者患者术后恶心、呕吐及视物模糊无明显差异，表明术中静注曲马多并不增加术后恶心呕吐及视物模糊的发生率。

综上所述，LC患者采用多模式的预先镇痛，可降低激素与代谢应激反应，保留总体蛋白质，缩短拔管时间，降低疼痛评分，使肠道功能较早恢复，可能减少围术期并发症，缩短住院时间，提高患者满意度，在临床上值得推广。

参考文献

[1]邓小明、曾因明.米勒麻醉学.第7版.北京大学医学出版社.2011：2784.

[2]黄宇光、罗爱伦.21世纪医师丛书.麻醉科分册.中国协和医科大学出版社，2000：10.