浅析急性心梗老年患者的护理

浅析急性心梗老年患者的护理

童婵芳

浙江大学医学院附属第一医院浙江杭州310003

【摘要】目的：探究急性心梗老年患者的临床护理方法。方法：分析患者的临床表现，给予相应的护理措施。结论：老年人急性心梗的临床特点比较特殊，病情复杂，疼痛不典型，因此需要护士有扎实的专业素养和强烈的责任心，更好地服务于病患。

【关键词】急性心肌梗塞；老年；护理

据统计，我国每年约有54万人死于心肌梗塞，平均每天约有1480人死于心肌梗塞，平均每分钟就达1人，死亡率达到30%。急性心梗的预防刻不容缓！（中国心血管病报告2015）显示，尽管我国心血管病年龄标化死亡率有所下降，但受人口老龄化等因素影响，心血管病总死亡人数仍在快速上升。老年人心脏结构及功能随年龄增长而老化，衰退、易发生动脉粥样硬化，引起急性心肌梗塞。因此急性心肌梗塞的早期发现，诊治和护理至关重要[1]。下面将急性心肌梗塞老年患者的护理分析汇报如下。

一、诱因

1.工作过累、重体力劳动

2.饱餐、大量饮酒、进食大量脂肪物质

3.便秘

4.大出血、大手术、休克、严重心律失常

5.精神紧张、情绪激动时

二、临床表现

1.先兆症状：约1/2~2/3的病人在起病前数日有乏力、胸部不适、活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。

2.典型症状

1)疼痛：为最早出现的最突出的症状。心绞痛与心梗疼痛鉴别少数急性心梗患者可无疼痛（见于老年人、糖尿病、神志模糊或有急性循环衰竭者）老年人对疼痛的感知不如年轻人敏感，特别是对于一些夜间发生的疼痛，更容易疏忽。

2)全身症状：有发热、心动过速、白细胞增高、血沉加快等，由坏死物质吸收引起，一般在胸痛发生后1-2天出现，体温在38度左右，很少超过39度，持续1周。

3)胃肠道症状：疼痛剧烈时常伴恶心、呕吐、上腹胀痛和肠胀气，重者可发生呃逆。2.4心律失常75%-95%的病人出现各种心律失常，多发生在起病1-2天内，尤以24小时内最多见。最常见室性早搏，如频发室早、成对或多源室早，则明显提示可很快出现室速OR室颤而突发死亡。急性心肌梗死后心律失常发生以凌晨5时至下午4时较多，较少发生在下午5时至次日凌晨4时，所以护理人员应在急性心肌梗死后心律失常易发生时段加强护理观察，减少意外事件发生[2]。

4)低血压和休克：约20%可发生休克，多数属心源性，表现为：烦躁不安、脸色苍白、皮肤湿冷、脉搏细弱、血压下降、尿量减少，甚至晕厥。

5)心力衰竭：主要表现为左心衰竭，出现呼吸困难，端坐呼吸、咳嗽、发绀、肺部啰音等。

三、辅助检查

1.心电图：

1)特征性改变：a.ST段抬高呈弓背向上型（反映心肌损伤）b.宽而深的Q波（反映心肌坏死）c.T波倒置（反映心肌缺血）

2)动态改变

a)早期：数分钟到数小时S-T段抬高，T波高耸，无Q波形成。

b)急性期：数小时至数天病理性Q波，ST弓背抬高，然后逐渐下降，可伴有T波的终末部倒置。

c)近期：数周至数月Q波继续存在，ST基本恢复至基线，T波对称性倒置逐渐加深，然后逐渐变浅。

d)陈旧期：3-6月Q波继续存在，T波已恢复正常，或仍然倒置但停止演变。

2.实验室检查：

1)血清心肌坏死标志物：对心肌坏死物的测定应综合评价，建议于入院即刻、2-4小时、6-9小时、12-24小时测定血清心肌坏死标志物。

2)肌酸肌酶同工酶（CK-MB）：对判断心肌坏死的临床特异性较高，在起病后4小时内增高，16-24小时达高峰，3-4天恢复正常。

3)TNI（肌钙蛋白）（cTnI或cTnT）：在起病2-4小时后升高，10-24小时达高峰，7-10天恢复正常。是心肌特异性抗原在心梗室自心肌细胞释放入血中，敏感性和特异性均为100%。肌钙蛋白是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选指标，正逐步取代CK-MB成为AMI的诊断“金标准”。

4)曾沿用多年的AMI心肌酶测定，包括肌酸激酶（CK）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、乳酸脱氢酶（LDH），其特异性及敏感性远不如上述心肌坏死标志物，但仍有参考价值。三者在AMI发病后6-10小时开始升高，按序分别于12小时、24小时及2-3天内达高峰，又分别于3-4天、3-6天及1-2周内回降至正常。

四、诊断

1.凡中年以上患者突然发生原因不明的晕厥、休克、左心衰或较重的持续时间较长（半小时以上）的胸痛，均应考虑AMI。

2.病人以往可有或无心绞痛，应严密观察，反复作心电图及血清酶测定，以免误诊或漏诊。

3.上述临床表现、心电图、血清酶3项中有2项存在便可确诊了

五、治疗要点

对ST段抬高的AMI，强调早发现、早入院治疗，加强入院前的就地处理，并尽量缩短病人就诊、检查、处置、转运等延误时间。治疗原则是尽早使心肌血液再灌注（到达医院后30分钟内开始溶栓或90分钟内行PCI），以挽救濒死的心肌，防止梗死面积扩大和缩小心肌缺血范围，保护和维持心脏功能，及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死，注重二级预防。

开通“罪犯”血管的方法

1.药物溶栓：无条件施行介入治疗或延误再灌注时机者，无禁忌症应立即（接诊后30分钟内）溶栓治疗。

2.直接PCI：已被国内外医学界公认是治疗AMI的有效方法。

3.手术治疗：药物溶栓治疗无效或介入治疗失败有手术指征者，应争取在6-8小时内施行主动脉-冠状动脉旁路移植术。

六、护理问题[3]

1.疼痛：与心肌缺血坏死有关。（引用书本）

2.活动无耐力与心肌氧的供需失调有关

3.有便秘的危险与进食少、活动少、不习惯床上排便有关。

4.潜在并发症：猝死。

5.潜在并发症：心力衰竭。

七、护理目标[4]

1.病人主诉疼痛程度减轻或消失。

2.能主动参与制定活动计划并按要求进行活动。主诉活动耐力增强，活动后无不适反应。

3.能描述预防便秘的措施，不发生便秘。

4.致命性心律失常能被及时发现和处理，不发生猝死。

5.能自觉避免诱发心力衰竭的因素，不发生心力衰竭。

八、护理措施

1.休息：发病12小时内应绝对卧床休息，保持环境安静，限制探视，并告知病人和家属休息后可以降低心肌耗氧量和交感神经兴奋性，有利于缓解疼痛，以取得合作。

2.饮食：起病后4-12小时内给予流质饮食，以减轻胃扩张。随后过渡到低脂、低胆固醇清淡饮食，提倡少量多餐。

3.给氧：以增加心肌氧的供应，减轻缺血和疼痛。

4.心理护理：疏导患者情绪，减轻其焦虑、恐惧、抑郁心理。

5.对分别采取药物溶栓、急诊PCI和手术治疗的患者采取相应的措施。

6.遵医嘱给予吗啡或哌替啶止痛，注意有无呼吸抑制等不良反应。给予硝酸酯类药物时应随时监测血压的变化，维持收缩压在100mmHg以上。

7.急性期严密心电监护，及时发现心率及心律的变化，严密观察病人有无呼吸困难、咳嗽、咳痰、少尿、颈静脉怒张、低血压、心率加快等。准备好急救药物和抢救设备，随时准备抢救。

总结：老年人群常见的多发病之一就是急性心肌梗塞，老年急性心肌梗塞的并发症发生率较高，且临床症状表现并不典型。因此，如何科学掌握该疾病的临床特点展开护理意义重大。

参考文献：

[1]胡启芬.老年人急性心梗临床特点及护理观察体会.护理园地2013，5：501

[2]戴琳峰杨晖何蓓。急性心肌梗死后心律失常的发生时间及护理。中华护理杂志2003.10，38（10）：795

[3]尤黎明吴瑛.内科护理学.第五版.2016.4：218

[4]尤黎明吴瑛.内科护理学.第五版.2016.4：218