气管切开后动脉性出血原因及治疗与预防

气管切开后动脉性出血原因及治疗与预防

吴亚庆

吴亚庆

(浙江省东阳市人民医院耳鼻喉科浙江东阳322100)

【中图分类号】R605.972【文献标识码】C【文章编号】1672-2523（2011）01-0014-01

气管切开后出血是气管切开常见的并发症，出血可分为原发性和继发性两种。原发性出血较常见，多为术中止血不彻底或术后患者剧咳，局部小静脉扩张使原来封闭的血管再次破裂。常见于颈前静脉、颈前静脉弓和甲状腺峡部等。继发性出血较少见，多由于动脉出血而常常是致命的［1］。对气管切开后出血应保持清醒的认识和高度的重视，以最大限度避免和减少意外情况的发生。本文对2002年3月至2010年11月共计12例气管切开后动脉性出血病例临床资料进行总结，以提高对气管切开后动脉性出血的认识。

1气管切开后动脉出血的原因分析

1.1气管动脉瘘气管动脉瘘的发病机制主要是套管末端或套管管壁对气管前壁不断摩擦、撞击，致使气管壁腐蚀坏死，进一步波及无名动脉。气管动脉瘘大多数发生在气管与无名动脉之间，也可发生于颈总动脉、甲状腺下动脉、主动脉等。气管动脉瘘约有半数首发症状即为大出血，一旦发生，会突然从气管中喷射出大量鲜血，血柱可高达1尺。发生的时间，最早是术后3d，多数发生于15~25d［2］。术后48h后切口处有10ml以上的出血，和（或）气管套管搏动是诊断气管动脉瘘的先兆体征。

1.2气管切开过低在气管切开术中，如果术野不清或头过度后伸可造成低位气管切开，急症切开时更易发生。从解剖资料可看出，当瘘口低于第4气管软骨环以下时，套管的凹面有可能直接触及无名动脉，长时间摩擦可导致无名动脉损伤、坏死，从而进一步破裂出血。

1.3无名动脉高位a.颈部放疗或术后瘢痕形成等原因，往往可造成无名动脉相对上提，有时甚至上提到胸骨颈静脉切迹以上；b.极少数人存在无名动脉异常高位的情况［3］，此时，即使切开位置正确，也极易发生套管对无名动脉的损伤。

1.4套管选用不当手术过程中置入不合适的气管套管，如过长、过粗或弯度过大时，即使在第2、3气管环处切开，亦有可能造成无名动脉损伤。传统的合金套管为中部前凹形，套管上端固定时，其下端易顶压气管前壁，从而增加了损伤气管壁的机会。儿童的气管相对较细小，若选用套管不当，引起大出血的危险性较成人高。

1.5气囊压力过大、充气时间过长套管气囊对气管壁的压力大于气管黏膜毛细血管的平均灌注压力，阻断了黏膜的血流灌注，使气管壁的各种组织逐渐变性、坏死，进而直接刺激或感染无名动脉［3］。

1.6术后体位不当［3］置管患者活动时，如造成颈部过伸、侧曲或头颈部扭曲，可使套管末端不可避免的抵于气管壁，而长时间或多次的摩擦、撞击可导致气管壁损伤破裂，进而波及无名动脉。

1.7其他原因手术中气管前筋膜分离过多，可影响气管前壁的血液供应。接呼吸机时对气管反复摩擦或插入的气管套管多次脱出，可造成气管壁的重复损伤。

2气管切开后动脉出血的处理

2.1出现术后48h后切口处有10ml以上的出血和（或）气管套管搏动的先兆体征后应行纤维支气管镜检查并同时作好开胸手术处理的准备工作。

2.2一旦发生气管套管内喷出大量鲜血应紧急拔出气管套管，可用食指沿气管套管向下将无名动脉压向胸骨柄以暂时控制出血，并吸净气管内的残留血液以防窒息［4］。同时迅速经口插入麻醉导管，待出血控制后，拔出套管再经口插入气管插管以维持气道通气及防止血液吸入。

2.3囊充气加压控制出血为首选方法纤维支气管镜检查并经口插入带气囊的气管插管为首选方案，因为气管插管可以对气囊的高度作相应调整，从而对出血部位的压迫可有的放矢，成功率较高。

2.4先与切口周围探查有无出血点发现出血点及时动脉结扎。确定来源于胸部出血，应该与胸外科合作，劈开胸骨后，可以手术结扎出血的动脉。

3气管切开后动脉出血的预防

3.1术中不要剥离过多的气管前筋膜，以防气管血供障碍。

3.2为避免切口位置过低，术中应防止患者头部过度后仰，应准确切开第2、3气管软骨环。

3.3置管后套管外口距胸廓上口的垂直距离最好不低于2cm，此为较安全的置管位置［5］。

3.4选择合适型号的气管套管，防止套管过长、过粗或弯度不合适，最好选用能调整置管弯度的硅胶套管。

3.5对于危重患者，可先行气管插管或环甲膜切开术，待病情缓解后再行气管切开。

3.6戴管患者应保持正确的体位，不论在平卧还是直立时，应尽量使头、颈、躯干基本保持在一条直线上，头部可垫一软枕，但不可过度后伸或发生扭曲。

3.7防止套管气囊的压力过高和充气时间过长，尤其在使用呼吸机维持正压呼吸时，气囊压力既要防止气体外漏又不至于阻断黏膜毛细血管的血流灌注，气囊与气管壁间的界面压力以不超过2.67kPa为宜［6］，特殊情况时，应使气囊放气次数和时间随充气压力和时间梯度的增加而增加。

3.8术后保持呼吸道通畅，严格无菌操作，做好呼吸道湿化，尤其应注意呼吸道痰痂的清除。

参考文献

［1］陈良嗣张思毅吴佩娜.气管切开并发出血的临床解剖学分析.中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2005，11（1）：43-45.

［2］李军.气管切开术的严重并发症.中级医刊，1994，29（9）：36-36.

［3］魏勇．气管切开术后迟发性气管内大出血死亡一例．中华耳鼻咽喉杂志，1999，16(4)：251-253.

［4］McWhorterAJ．Tracheotomy：timingandtechniques．CurrOpinOtolaryngolHeadNeckSurg，2003，11(6)：473—479．

［5］刘新颖，藏海英．气管切开术并发大出血7例分析．基层医学论坛，2008，12(7)：602.

［6］MahadevanM，BarberC，SalkeldL，etal.Pediatrictracheotomy：17yeatreview．IntJPediatrOtorhinolaryngol，2007，71(12)：1829—1835．