56例活动性肺结核合并呼吸衰竭机械通气治疗分析
孙德斌（辽宁省沈阳市胸科医院辽宁沈阳110042）
【中图分类号】R521【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2009)04-0045-01
活动性肺结核合并呼吸衰竭是肺结核临床常见死亡原因，机械通气治疗可提高患者生存率，延长生存期。本文对2003年至2007年56例活动性肺结核合并呼吸衰竭机械通气治疗进行了分析。
1临床资料
1.1一般资料56例患者中，男27例，女29例，年龄32—82岁，平均67岁。痰浮游集菌检查抗酸杆菌阳性或痰960快速培养结核分析杆菌阳性，均予充分抗结核治疗。
1.2临床表现发热42例，占75%；咳痰、脓性痰，日均量200毫升以上36例，占64.3%；咳血18例，占32.1%。Ⅰ型呼吸衰竭(PCO2<50mmHg,中等流量吸氧状态下)32例，占57.1%；Ⅱ型呼吸衰竭(PCO2>50mmHg,PO2<60mmHg)24例，占42.9%。神志改变或血流动力学改变43例，占76.8%。
1.3机械通气情况及转阴人工气道经口气管插管6例，经鼻气管插管13例，先经口后转为经鼻32例，经鼻后改为气管切开5例。机械通气时间1—34天，平均12天。呼吸机为LTV1000。通气模式为容量控制、压力控制、SIMV、SIMV+PSV模式。转归：好转（可成功脱机，拔出气管插管）42例。气管切开留置气管插管3例，带机死亡5例，治疗略有好转（机械通气初始参数可下调）但家属放弃机械通气治疗而死亡7例。
2讨论
2.1有些文献将咯血列为气管插管和机械通气的禁忌症，主
要顾虑是：①气管插管时可激发患者的咳嗽，导致病人咯血加重或大咯血；②机械通气不利于病人排出气道的血凝块，且有将其送入更远一级的支气管和肺泡的可能。本组研究中，因抢救需要18例咯血患者进行机械通气过程中，有8例（占44.4%）曾出现一过性PO2下降,经过相应处理很快好转的,考虑为血凝块阻塞气道。缓慢好转的考虑肺泡血浸润，经采取充分气道湿化，积极气道吸引合理通气的考虑肺泡血浸润，咯血患者经机械通气治疗还是益处更多。
2.2有些学者将活动性浸润性肺结核列为机械通气的禁忌症，是担心结核经机械通气播散。本组病例均痰菌阳性，具备传染性。但经机械通气治疗最多达34天，未发现结核病灶播散表现。死亡及因家属放弃治疗而死亡者，肺部影像学改变均为双肺多发性结核病灶，多发性及巨大空洞，肺间质纤维化，干酪性病变，多发性肺大疱等肺实质严重受损不可逆转状态。
2.3肺结核合并呼吸衰竭多表现为Ⅰ型呼吸衰竭。合并Ⅱ型呼吸衰竭都为病情进一步加重，预后差。临床多表现为：①合并反复难以清除耐药菌感染。如铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄嗜单胞菌等。②极度消耗表现为消瘦、肌肉萎缩、恶液体状态等，与结核病治疗效果差有关（诸如耐药等原因）。为挽救患者生命或延长生存时间，机械通气是治疗继发性肺结核合并呼吸衰竭的有效手段。咯血及活动性肺结核的机械通气禁忌症是否是绝对的，值得商讨。
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