磷酸肌酸钠在老年患者人工关节置换手术中的心肌保护

磷酸肌酸钠在老年患者人工关节置换手术中的心肌保护

薛丽霞邓林清张光信

薛丽霞邓林清张光信

（河北省邯郸市第一医院河北邯郸056002）

【摘要】目的：观察骨科关节置换手术中磷酸肌酸钠对老年患者的心肌保护作用。方法：选择我院择期髋关节置换手术62例和膝关节置换手术46例，随机分为磷酸肌酸钠组和对照组，每组54例，其中包括髋关节手术30例和膝关节手术24例。手术的麻醉方式均选用全身静吸复合麻醉，麻醉成功后观察组给予磷酸肌酸钠2g溶于生理盐水150ml中，以200~250ml/h速度静脉滴入，对照组则静脉滴入生理盐水150ml。1、观察手术前、术中骨水泥灌注时、术后24小时的心肌酶的变化；2、观察麻醉后、骨水泥植入时、术毕清醒时动脉血氧分压的改变。结果：两组患者一般资料比较差异，均无统计学差异（P>0.05)。和对照组相比，磷酸肌酸钠组人工关节置换手术前、术中骨水泥灌注时、手术结束24小时血流动力学改变明显降低、血清中的乳酸脱氢酶（LDH)和肌酸激酶同工酶(CK-MB)的释放显著降低（P<0.05）；磷酸肌酸钠组和对照组相比较，动脉血氧分压明显升高（P<0.05）。结论：磷酸肌酸钠在骨科人工关节置换手术中，对老年患者的血流动力学改变和心肌起到了保护作用。

【关键词】磷酸肌酸钠；人工关节置换术；老年患者；心肌保护

【中图分类号】R726.5【文献标识码】B【文章编号】1003-5028（2015）6-0531-02

1资料与方法

1.1一般资料选择2011年3月~2014年5月行择期关节人工置换术108例，其中膝关节46例、髋关节置换各62例。随机病例术前都进行了完善的辅助检查，术前心电图均提示有明显的T波改变、或ST段抬高或曾有冠心病史（特别是有稳定心绞痛的病人），心脏彩超左心射血分数EF%值在50%左右，严重的心肌梗死、脑梗塞、呼吸功能衰竭的病人排除在外，ASAⅡ~Ⅲ级，年龄65~97岁，平均年龄71岁，随机将其分为组观察组（n=54)和对照组(n=54),两组择期手术的老年患者性别、年龄、麻醉方法（都采用全身麻醉）、手术时间等一般资料比较差异，均无统计学差异。（P>0.05)

1.2麻醉方式术前12h禁食、8小时禁饮，入室后建立静脉液路，常规飞利浦P50监测心电图（ECG)、无创血压(BP)、心率(HR)、血氧饱和度(SPO2)、呼末二氧化碳(PETCO2)，面罩吸氧，诱导给予咪唑安定0.04mg/kg，枸橼酸舒芬太尼0.4ug/kg，依托咪酯0.25mg/kg，顺苯璜酸阿曲库铵0.15mg/kg行气管插管，全麻成功后，机控呼吸，术中微量泵持续输注异丙酚2.5~4mg/kg.h，间断30min静注顺苯璜酸阿曲库铵3-5mg维持肌松，并持续吸入1~2%七氟醚维持麻醉效果，直至手术结束。

1.3方法手术开始30min内，观察组将磷酸肌酸钠2g溶于生理盐水150ml中，以200~250ml/h速度静脉滴入；对照组则静脉滴入生理盐水150ml。

1.4观察指标监护仪持续监测血氧饱和度、长Ⅱ导联心电图、血压，每2min记录一次。并在手术开始30min后、骨水泥植入时、术毕时经桡动脉抽血，行动脉血气分析，观察动脉血氧分压；静脉采血测定术前、术中、术后24小时血清两种心肌酶（肌酸激酶同工酶(CK-MB)和乳酸脱氢酶（LDH)含量的变化。

1.5统计学分析应用SPSS13.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用x?检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1表1观察组和对照组各时刻两种心肌酶指标比较n=54

CK-MB（U/L)

组别术前骨水泥灌注即刻术毕24小时

观察组9.32±2.4527.21±3.4117.35±2.86

对照组9.28±2.2329.36±8.6921.16±3.25

LDH(U/L)

观察组204.06±30.41387.20±36.01

对照组206.89±22.16553.67±23.68

注：观察组患者围术期血清两种心肌酶改变较对照组明显降低（P<0.05)

2.2与对照组比较，观察组在麻醉后手术开始前、骨水泥植入时、术毕清醒时动脉血氧分压明显提高（P<0.05)见表2

两组患者围术期的动脉血氧分压比较（x±s，mmHg，n=54）

组别麻醉后骨水泥植入时术毕清醒时

观察组（n=54)59±790±893±9

对照组(n=54)58±669±772±5

注：与观察组比较，P<0.05

3讨论

伴随着人口老龄化进展和医学科技的进步，原先一些无法治疗的老年骨关节病，现在都能够得到很好的医治，尤其人工关节置换手术，已经被临床广泛使用，关节置换术多见于老年患者，老年人不仅各脏器功能下降，往往合并有不同程度的心血管或其他系统疾病，因而手术麻醉的风险性明显高于年轻人，再加上关节置换手术中植入骨水泥时，单体（LMMA）吸收入血后，不仅具有心肌抑制的毒副作用，还会导致血管扩张、血液瘀滞及血压下降等，从而使右心排血阻力增大，心肌耗氧量增加。心肌细胞要依靠需氧的能量代谢来维持自身的生理功能，当心肌细胞的氧需低于一定的临界水平，心肌细胞就会产生不可逆的损伤而凋亡，病理上，细胞的死亡分为凋亡和坏死，通过减少心肌细胞凋亡，防止缺血后心肌细胞的大量丧失引起人们的关注，给予外CP能提高心肌高能磷酸化合物和能量的储备。减少心肌细胞的凋亡．从而提改善临床心脏的代偿功能。

磷酸肌酸钠是由肌酸和磷酸盐缩合而成的小分子物质，不仅能抑制肌纤维膜5-核苷酸酶的降解来维持高能磷酸的水平，而且能增加磷脂双分子结构的膜稳定性，在CP的分子中存在一高能量的氢一磷键(氨基磷酸键)有关。该键在细胞内水解可释放约12000cal／mol的热量，可在心脏缺血、缺氧时为心肌细胞供能。其机制为CP可直接渗透至心肌细胞内．为Na+_K+-ATP泵与C矿泵提供能量．从而细胞内C矿顺利进入血浆；同时也为肌动蛋白一肌球蛋白的滑行提供能量，恢复心肌收缩力、改善心功能。从而使心肌细胞的过氧化降解率减少，降低细胞凋亡。因此在心肌细胞缺血缺氧时磷酸肌酸钠直接快速提供ATP，保护心肌细胞膜免受氧自由基等有害物质的侵袭，从而提高了组织器官的的功能，心脏功能也明显得到改善。本临床观察进一步证实了，在手术中加用CP，取得了明显的临床血流动力学效应。

临床上实验室化验指标，以血清中CK-MB含量较准确的反映心肌的损伤程度和LDH的活性来反映心肌缺血再灌注损伤的程度。CK是广泛存在细胞浆中，尤其以心肌细胞为多，而CK-MB是其较敏感反映心肌损伤的同工酶，当心肌细胞损伤时CK-MB渗出，血液中CK-MB活性升高，故血清中CK-MB活性越高，证明心肌损伤亦越重，LDH也是如此。所以使用磷酸肌酸钠的观察组和未使用磷酸肌酸钠的对照组相比较，血清中CK-MB和LDH的释放明显降低，因此也证明了磷酸肌酸钠对心肌的保护作用，提高了围手术期心脏功能的代偿能力。

综上所述，由于多数老年人除了有不同程度的心脏功能减退外，全身脏器的储备能力和代偿功能也明显减低。通过本临床研究结果显示，和对照组相比，观察组人工关节置换手术前、术中骨水泥灌注时、手术结束24小时血流动力学改变明显降低、两种血清心肌酶（乳酸脱氢酶（LDH)和肌酸激酶同工酶(CK-MB)）的释放明显降低；动脉血氧分压在麻醉后、骨水泥灌注时、术毕清醒时较对照组明显升高。这表明在人工关节置换手术中，磷酸肌酸钠作为心肌高能耗细胞的重要能量物质，在心肌缺血缺氧再灌注损伤时，可以降低氧自由基的生成，参与细胞内ATP的生成和转化，有效的提高了患者的动脉血氧分压，降低了特异性心肌酶的释放，维持了血流动力学的平稳，具有明显的心肌保护作用，提高了人工关节置换围手术期老年患者的安全系数，值得临床推广。

参考文献：

[1]徐康清，伍伟军.磷酸肌酸对心肌缺血老年人心肌保护作用的评价[J].中华普外科学文献.2008,2（4）：37

[2]巩超，张小霓.围术期磷酸肌酸钠对心脏的保护机制与影响[J].中国医药指南.2011(14)