超声乳化联合房角分离术治疗闭角型青光眼的临床观察

超声乳化联合房角分离术治疗闭角型青光眼的临床观察

尹丽华杨亚军

尹丽华杨亚军

（内蒙赤峰朝聚眼科医院内蒙古赤峰024000）

【摘要】目的：观察比较白内障超声乳化人工晶状体植入联合房角粘连分离术与小梁切除术治疗闭角型青光眼的疗效。方法：A组：白内障超声乳化联合房角粘连分离术治疗闭角型青光眼36例（36眼），B组：小梁切除术治疗闭角型青光眼22眼。对手术前后的视力、眼压、视野、房角形态及术后并发症进行对照观察。结果：术后随访3～6月，A组：36眼中32眼视力较前有明显提高。36眼前房深度均加深，术前前房深度（1.7±0.354）mm，术后前房深度（3.0±0.243）mm。术后眼压明显降低，术前眼压18.35～39.25mmHg，术后眼压（13.52±3.24）mmHg。房角镜检查术后1月和3月随访房角均开放，未发现房角再粘连。术后6月复查视野无缩小。B组：22眼术前眼压24.65～51.65mmHg，术后眼压（13.22±2.14）mmHg，术后发生浅前房4例，均为浅II度，脉络膜脱离1例，术后6月复查2例发生白内障，给予白内障超声乳化手术治疗。结论：白内障超声乳化房角分离术可有效治疗闭角型青光眼患者。

【关键词】白内障超声乳化房角粘连分离术小梁切除术闭角型青光眼

【中图分类号】R776.1【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）12-0125-02

引言

传统治疗闭角型青光眼的方法是虹膜周边切除或滤过手术，但术后往往有白内障加速形成、浅前房、滤过泡瘢痕化、眼压控制不良等并发症。单纯白内障超声乳化吸除术治疗闭角型青光眼，可以解除晶状体因素引起的瞳孔阻滞而诱发的房角关闭，促使房角重新开放，降低眼压。同时，对房角粘连较广泛的患者，在手术过程中，通过对闭角型青光眼合并白内障的患者行白内障超声乳化吸除、房角分离术取得了一定的效果，现报告如下。

1对象和方法

1.1对象

我院2012年6月至2013年5月住院的青光眼患者58例（58眼），其中男22例（22眼），女36例（36眼）；年龄40～79岁；眼压为18.35～39.25mmHg(1mmHg=0.133kPa)，房角为窄Ⅲ～Ⅳ；其中粘连范围小于180°者40眼，粘连范围180°～270°者18眼。视力情况手动～0.5。A组均有不同程度的晶状体混浊，按LocsII分级法。

1.2方法

术前全身和/或局部应用降眼压药物，最大程度降低眼压，将术前眼压控制在30mmHg之内。A组：用复方托品酰胺眼液散瞳，患者在表面麻醉下，作颞上方或鼻上方角膜缘的隧道式切口，角膜缘3点处作辅助切口，前房内注入粘弹剂，连续环形撕囊，水分离，原位超声乳化，注/吸系统清除皮质，再次前房内注入粘弹剂，将可折叠式人工晶状体植入囊袋内，卡米可林缩瞳，黏弹剂注吸针头轻压虹膜根部，360°钝性分离前房角，然后吸出前房及囊袋内黏弹剂，前房中注入林格氏液，使角膜隧道切口自动闭合。术毕包扎单眼。B组：患者在局部麻醉下，颞侧角膜缘前房穿刺，做以角膜为基底的4mm×3mm1/2巩膜厚的三角形巩膜瓣，巩膜瓣下放置含抗代谢药物丝裂霉素C0.2～0.3g/L棉片2～3min后丢弃棉片，迅速用100～150mL平衡液冲洗巩膜瓣，穿刺刀切除1.5mm×2mm长方形包含小梁的深层角巩膜组织，宽基底周边虹膜切除，巩膜瓣顶端缝合1针，用10/0尼龙线在巩膜瓣两侧作两条可调整缝线，在透明角膜面打结。林格氏液自前房穿刺口灌注冲洗并恢复前房、结膜下注射抗菌消炎药、根据术后滤过泡形态功能、术后眼压、前房形成是否稳定，于术后3～14d在表面麻醉、裂隙灯显微镜下拆除可调整缝线。术后滤过泡弥散、前房浅者，拆线时间可延迟。若滤过泡扁平，可在滤过泡旁指压按摩眼球，使形成弥漫隆起的功能性滤过泡。

2结果

2.1视力

A组术后最佳矫正视力有提高32眼（88.8%）,其中0.1～0.5者26眼，＞0.5者6眼。4眼术后最佳矫正视力无明显提高，基本保持在术前水平，均＜0.1。眼底检查发现，3眼为晚期青光眼，有明显的视神经萎缩，杯盘比均≥0.8，另1眼患有年龄相关性黄斑变性。B组术后视力较术前有提高者5眼（22.7%），余较术前无明显变化。

2.2眼压

A组术后1mo随访平均眼压为(14.79±3.98)mmHg，比术前的平均眼压(18.35～39.25)mmHg明显降低。术后3mo随访平均眼压为(13.52±3.24)mmHg；B组术前眼压24.65～51.65mmHg，术后眼压（13.22±2.14）mmHg。其中5眼术后早期眼压偏高，给予眼球按摩及拆除可调节缝线眼压降至正常。

2.3中央前房深度

A组中央前房深度术前（1.7±0.354）mm，术后（3.0±0.243）mm。术后前房角镜检查均较术前明显增宽，术前关闭的前房角有不同程度的开放，虹膜平坦，虹膜周边前粘连的范围明显缩小。B组前房深度无明显变化。

2.4视野

A组及B组在术后6mo作视野检查，未发现视野进行性受损。

2.5并发症

A组术后早期的并发症主要有角膜上皮水肿，经过治疗后角膜恢复透明；晚期主要有后发性白内障；未发生后囊破裂以及角膜失代偿。B组术后发生浅前房4例，均为浅II度，脉络膜脱离1例，术后6mo复查2例发生白内障，给予白内障超声乳化手术治疗。

3讨论

青光眼小梁切除术是最经典的防护性滤过术，几乎适用于各种类型青光眼，目的是使房水经板层巩膜下外引流至结膜下间隙以吸收，乃术后眼压下降的主要机制，降眼压效果取决于滤过量的大小。因此术中医生希望巩膜瓣缝合足够松以保证房水引流，否则术后滤过不足，眼压控制不佳；同时又希望巩膜瓣缝合密以防止超滤过，导致术后低眼压、浅前房、脉络膜渗漏、黄斑水肿等并发症[1]。有研究证实对于有睫状体肥大、前位和/或虹膜根部肥厚、附着点靠前因素参与的PACG，采用周边虹膜切除术并不能解决它们房角继续关闭和眼压继续升高的问题[2]。而滤过性手术术后并发症多，发生几率高，如滤过过畅，低眼压，浅前房、角膜内皮损害，并发性白内障，脉络膜脱离，恶性青光眼以及滤过泡瘢痕化导致的眼压失控等，所有这些常需要多种或多次手术干预。因此在青光眼和白内障同时存在的情况下，晶状体因素在闭角型青光眼的发病中起着重要作用，解除晶状体因素的影响可从发病机制上有效阻止闭角型青光眼的发作[3]。白内障超声乳化人工晶状体植入术具有手术创伤小，术中前房相对稳定、封闭式操作，解除曈孔阻滞，术后视力恢复快等优点。房角分离术恢复房水正常生理通道，降低眼压。同时在超声乳化手术过程中由于超声的振荡和眼内灌注的冲洗效应，可使开放的和经虹膜粘连分离重新开放的房角小梁网的糖氨多糖溶解，小梁网孔增大，诱导小梁细胞分裂和增强小梁网细胞的吞噬功能，小梁网的通透性增加，从而使房水的排出能力增强。如何掌握好白内障超声乳化联合房角分离术的适应证：对于房角关闭小于180°、眼压控制良好的患眼；或者房角关闭的范围在180°～270°、术前能用1～2种眼药水较好地控制眼压的患眼，患有不同程度白内障的患者,我们采用白内障超声乳化联合房角分离手术。由于前房角观察的局限性，对于房角的粘连和房角中的小梁网与虹膜相贴很难区别。因此有的学者认为粘连的时间仍然作为一个比较好的参考因素；由于长期大范围的房角粘连，小梁网的滤过功能已受到严重的破坏，即使手术分离了前房角，眼压也不能有效地控制，视功能继续受害[4]。我们有选择性地进行白内障超声乳化人工晶状体植入联合房角分离术治疗闭角型青光眼合并白内障，并且本研究结果表明该手术方法能迅速地恢复视力，前房加深，房角不同程度地开放，虹膜周边前粘连的范围缩小。

综上所述，白内障超声乳化人工晶状体联合房角分离手术治疗闭角型青光眼合并白内障，能有效地控制眼压，提高视力，眼压控制稳定,术后用药及并发症少，操作安全简捷，值得临床推广。

参考文献

[1]HigginbothemEJ.Adjunctiveuse0fmitomycininfihmtionsurgery.Isitworththerisk.ArchOphthalmol1997；115(8)：1068-1069

[2]王宁利,欧阳洁,周文炳,赖铭莹,叶天才,曾明兵,陈静嫦.中国人闭角型青光眼房角关闭机制的研究.中华眼科杂志,2000;36(1):46-51

[3]葛坚,郭彦,刘奕志,等.超声乳化白内障吸除术治疗闭角型青光眼的初步临床观察.中华眼科杂志2001;37:355-358

[4]葛坚,林明楷,刘奕志,等.超声乳化摘除白内障治疗葡萄膜炎继发青光眼的疗效观察.中国实用眼科杂志2001;19:775-777