吻合器经肛直肠切除术与经肛闭式修补术治疗直肠前突的比较

吻合器经肛直肠切除术与经肛闭式修补术治疗直肠前突的比较

于志丹

于志丹(辽宁抚顺市矿务局总医院肛肠科113008)

【摘要】目的：比较吻合器经肛直肠切除术（STARR）与经肛闭式修补术治疗直肠前突的疗效。方法：回顾性分析我院肛肠科收治因直肠前突导致排便困难接受STARR或经肛闭式修补术的61例住院患者的临床资料,根据不同术式分为STARR组(n=35)和经肛闭式修补术组(n=26),对2组患者手术后症状改善情况、手术时间、出血量、住院时间、费用、并发症等进行比较。结果：1.STARR组较经肛闭式修补组排便困难改善显著，有统计学意义（P<0.05）。2.STARR较经肛闭式修补术手术时间短，但术中出血量较多，有统计学意义（P<0.05）；住院时间无明显差别，无统计学意义（P>0.05）。3.STARR较经肛闭式修补术术后出血发生的可能性大，有统计学意义（P<0.05）；STARR组5例患者术后发生了轻度便失禁，3个月后均自行恢复，两组均未发生直肠阴道瘘及术后感染。4.STARR组较经肛闭式修补术组住院费用高，有统计学意义（P<0.05）。结论：STARR改善排便困难优于经肛闭式修补术,且手术时间短，痛苦小，但费用高,出血机会大，术后短期内可能发生肛门失禁,但能够自行恢复。

【关键词】直肠前突STARR吻合器疗效

【中图分类号】R657.1【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）11-0011-02

前言

直肠前突（Rectocele,RC）是指排便时直肠前壁成囊袋状突向前方0.6cm以上，而造成排便困难的一种疾病，又称直肠前膨出。

STARR(StapledTransanalRectalResection)手术是采用两把PPH吻合器，分别全层切除下端直肠前壁及后壁，恢复了直肠正常的解剖结构，从而改善症状。这项技术的普遍开展，吸引了众多学者对其疗效及安全性的研究，我院肛肠科自2009年开展此术式以来，共采用此法治疗直肠前突35例，同期经肛闭式修补术治疗直肠前突26例，现回顾分析这61例患者临床资料如下。

1材料与方法

1.1一般资料：回顾性分析我院肛肠科收治的因直肠前突导致排便困难接受STARR或经肛闭式修补术的61例住院患者的临床资料，根据不同术式分为STARR组(n=35)和经肛闭式修补术组(n=26),61例患者均为女性。两组患者纳入标准相同，均为1.临床表现为排便费力，排便时间过长，伴排便不尽感或需用手协助排便；2.经排便造影证实有直肠前突存在，且前突在2.5cm-5.5cm之间；3.术后随访时间达6个月。排除标准：1.结肠慢传输型便秘；2.除直肠前突和/或合并直肠内脱垂以外的出口梗阻型便秘；3.虽经阴道自然分娩，但会阴损伤的女性；4.存在严重的基础疾病，无法接受手术治疗。61例患者全部被纳入本次研究。STARR组患者平均年龄49.7岁，排便困难评分平均20.7分；经肛闭式修补术组患者平均年龄50.2岁，排便困难平均评分21.1分。两组病人年龄及排便困难评分无明显差异(P<0.05)。

1.2手术方法

1.2.1STARR术式

准备：术前清洁灌肠，双阻滞麻醉，截石位，两把PPH吻合器。

手术步骤：将肛管扩张器置入肛门内，取出内栓，将扩张器固定于肛门上。借助肛镜缝扎器先于直肠前壁距齿线2-5cm处（通常为黏膜最松弛处）3点至9点做一全层半周荷包缝合，取出肛镜缝扎器，纳入吻合器，将吻合器张开，荷包缝线打结后自侧孔将半荷包缝线的两头拉出，适当牵引荷包缝线，使欲切除前壁直肠进入吻合器钉仓内，检查阴道，避免将阴道后壁拉入钉仓内而切穿直肠阴道隔，同时注意用压舌板挡住直肠后壁，避免误将后壁一同拉入钉仓，拉紧缝线后击发，停留30秒以上后取出吻合器，完成前壁的切除。同法于平前壁吻合口平面做直肠后壁全层半周荷包缝合，同法切除直肠后壁。切除后仔细检查吻合口是否有活动性出血，如有出血点可用3-0丝线“8”字缝扎止血。手术结束，术后予常规抗生素预防感染、补液及换药治疗，术后第二日便可常规进食。

1.2.2经肛闭式修补术（闭式修补术）

准备：术晨灌肠清洁肠道，折刀位，局麻。

手术方法：常规铺单消毒后，用肛门拉钩将肛门拉开，显露直肠，于直肠前突顶端开始用3-0可吸收缝线将直肠前突连续缝合，深达肌层，查前突消失，手术完毕。术后常规应用抗生素预防感染及换药治疗。术后第二天可正常饮食。

1.3观察指标：包括排便困难改善情况、手术时间、术中出血情况、术后并发症、住院时间及治疗费用。其中排便改善情况的观察采用出口梗阻型便秘专用评分系统[1]，见表1.0分为完全正常，28分为最严重。排便困难的改善情况通过评分获得，评定标准为分值较术前下降不足7分为无明显改善；下降7～14分为明显改善；下降14分以上为显著改善。

表１出口梗阻型便秘评分表

1.4统计方法：应用SPSS13.0统计软件分析，计数资料应用卡方检验，计量资料应用t检验，假设检验显著水平P<0.05有统计学意义。

2结果

表2两组术后排便改善情况对比

STARR组较经肛闭式修补组治疗费用高，有统计学意义（P<0.05），在住院时间上两组无差别（P>0.05）。

3讨论

3.1直肠前突,最主要的症状表现为便秘和排便困难。排粪造影检查可见患者在排便时,粪便流向直肠前突的囊袋。根据前突的深度，将直肠前突分为轻中重三度。轻度：0.6—1.5cm；中度：1.6—3.0cm：重度3.1cm以上。中重度直肠前突保守治疗疗效多不理想,手术是目前临床上有效治疗该病的主要手段[2,3]。

3.2疗效STARR手术是通过两把吻合器分别切除直肠下端前壁及后壁，消除了向前突出的囊袋,使直肠前壁成为一个紧绷的界面,不再产生前突。它的优越性在纠正直肠前突的同时还能一并切除及向上提升了过长、脱垂的直肠黏膜，同时解决了可能存在的直肠黏膜脱垂，从而使排便困难得到了最大程度的改善。而经肛闭式修补术虽然通过连续缝合，使突向阴道的薄弱的直肠前壁得以加固，从而消除了直肠前突，但松弛且过长的直肠黏膜并没有缩短，仍有导致出口梗阻型排便困难的因素存在，故排便困难改善情况不如STARR术式显著,尤其在重度直肠前突的治疗上。目前大多数的研究也表明，STARR在治疗直肠前突上取得了满意的疗效[4-8]。此外，由于应用了吻合器，方便了操作，所以使手术时间大大的缩短了，减少患者手术痛苦。

3.3并发症本次研究发现STARR较经肛闭式修补术出血的机会也大，但一般量也比较少，国外的一项研究表明，STARR需要手术干预及延长住院时间的术后出血只占出血病例的2-5%[9],而避免这种出血的办法就是在应用吻合器切除直肠下端后，要对吻合口进行仔细检查，进行必要的缝扎止血。

此外，术后还发现有5例患者出现轻度的肛门失禁症状，但随访3个月后均自行恢复，目前认为，STARR对肛门控便不会造成远期损害。

由于STARR应用了两把PPH吻合器，所以在手术费用上要高于经肛闭式修补术，这也成为影响STARR技术开展的一个主要因素。

3.4疗效观察指标以往对于直肠前突的疗效观察标准多采用痊愈、显效、有效、无效。我们认为以上标准过于笼统,临床上有相当部分患者术后症状缓解程度与排粪造影检查情况不成正比,推荐使用更为详细的计分统计法。

总之,与经肛闭式修补术相比，STARR的疗效显著，且手术时间短，痛苦小，但出血机会较大，费用高。因STARR手术在国内外开展时间较短,长期随访术后效果文献报道还较少,所以还需应用更为科学的观察指标，对其长期的治疗效果、安全性、以及应用领域进行进一步的临床观察和研究。

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