肺动脉高压患者的药物治疗

肺动脉高压患者的药物治疗

吴秀梅

吴秀梅（黑龙江省大庆油田总医院集团脑血管医院丰收社区卫生服务站163000）

肺动脉高压，准确地应称之为肺高压。肺高压(PH)一词被用来描述一组为多种疾病所共有的肺动脉压升高的血流动力学状态。其具体定义为：静息状态下，由右心导管测定的平均肺动脉压(mPAP)大于25mmHg，且肺毛细血管楔压(PCWP)或左房压小于15mmHg。肺动脉压升高是这类疾病共有的血流动力学特点。由于肺动脉压升高往往发生在肺血管疾病进展之后，因此即使肺动脉压轻度升高也提示弥漫性肺血管损伤，而右室功能和结构的改变则是肺高压的晚期并发症。

1临床表现

1.1症状

肺动脉高压的症状一方面由肺动脉压升高和右心衰竭引起，主要是由于氧输送功能受损和心输出量下降所引起；另一方面与引起肺动脉压升高的基础病因有关。

1.1.1呼吸困难活动后呼吸困难是肺动脉高压患者最常见和最早期的症状。随着疾病进展，即使平静状态下也可出现呼吸困难。患者往往主诉乏力、虚弱，活动耐力下降。

1.1.2胸痛严重肺动脉高压时由于右室负荷增加和心肌缺血，患者可出现心绞痛样胸痛。

1.1.3接近晕厥和晕厥往往见于活动和用力时，发生机制主要是由于肺动脉压显著增高和心输出量显著下降而不能保证足够的脑血流量。如果出现心动过缓，患者在静息状态时也可晕厥。

1.1.4声音嘶哑由扩张的左肺动脉压迫喉返神经引起。

1.2体征

1.2.1肺动脉高压的体征心尖部第二心音肺动脉成分(P2)亢进见于90％特发性肺动脉高压患者。颈静脉搏动时突起的“a”波，提示右心室充盈压升高。肺动脉瓣听诊区可闻收缩早期喷射性喀喇音，吸气时减弱，呼气时增强，产生机制为肺动脉阻力增高，肺动脉瓣用力开启及突然中断产生的振动所致。由于肺动脉高压导致肺动脉扩张，跨瓣的肺动脉血流在局部形成涡流，肺动脉瓣听诊区可闻收缩中期喷射性杂音。

当肺动脉高压引起右室负荷增加、右室肥厚扩大时，可在左侧胸骨旁扪及抬举感，由肥大高压的右室搏动造成。心尖部右心室舒张晚期奔马律见于38％的患者，实为增强的S4，由于右心室舒张末期压力增高，右心房为克服心室的充盈阻力而加强收缩所产生的异常心房音。

1.2.2中重度肺动脉高压合并右室肥大及衰竭的体征随着疾病进展，右室扩大导致相对性三尖瓣关闭不全，在胸骨左缘第4肋间可闻收缩期吹风样杂音，吸气时增强。肺动脉扩张导致肺动脉瓣相对性关闭不全，在肺动脉瓣听诊区可闻舒张期吹风样杂音，即“Graham－Steell”杂音。右心室舒张早期奔马律(增强的S3)见于23％的IPAH患者，是由于右心室舒张期负荷过重，心肌张力减低与顺应性减退，心室舒张时血液充盈室壁振动造成，位于胸骨右缘第5肋间或剑突下。三尖瓣返流导致颈静脉压力升高，颈静脉搏动时“V”波增强。

右心衰竭导致体静脉压力增高和体循环淤血的体征：双下肢水肿、胸／腹水、颈静脉怒张及肝颈静脉回流征阳性、心率增快、肝脏肿大伴有压痛。当出现血压下降、脉压变窄、肢端厥冷，往往提示心输出量降低、组织灌注不良、外周血管收缩，病情危重。

2治疗

2.1病因治疗

在明确肺高压的基础病因和促发因素后，肺高压的首要治疗是针对基础疾病和相关疾病，这对治疗的成功至关重要。

由于低氧性肺高压的始动因素是缺氧，因此对此类患者的病因治疗就是吸氧。迄今为止，能够改善COPD患者长期预后的措施之一就是氧疗。一旦COPD患者合并呼吸衰竭即可开始长程家庭氧疗(LTOT)，吸氧时间至少每天15～18小时。研究表明，LTOT能够明显改善COPD患者的生活质量，并显著降低病死率。对引起夜间低氧的重要疾病如阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)，应给予持续正压通气(CPAP)以改善夜间低氧状况。

对慢性反复性血栓栓塞疾病导致的肺动脉高压可考虑外科治疗，如肺血栓动脉内膜剥脱术。

2.2肺动脉高压的内科治疗

2.2.1一般治疗

(1)华法林：两项非随机对照研究表明，IPAH患者长期服用口服抗凝剂华法林，其3年生存率显著提高，分别由21％提高到49％和由31％提高到到47%。由于肺微循环原位血栓形成可见于IAPH患者，而且右心功能不全引起体循环淤血增加了发生血栓栓塞的风险，因此建议IPAH患者长期服用华法林，维持PT－INR在1.5～2.5。由于基础疾病如进行性系统性硬化症和先天性心脏病导导致的肺动脉高压，在权衡口服抗凝剂的利弊后再考虑应用。

由于静脉曲张增加了出血的风险，故门脉高压患者不宜服用华法林。

(2)氧疗：缺氧是强烈的血管收缩因子，能促进肺动脉高压的发生和进展，干扰重要器官的正常功能，因此任何时候动脉血氧饱和度都应大于90％。如前所述，75％的IPAH患者都合并夜间低氧血症。所有合并低氧血症的肺动脉高压患者都有必要接受氧疗，以维持其动脉血氧饱和度在任何时候均大于90％。

(3)利尿剂：当肺动脉高压患者合并右心功能不全时，应给予利尿剂。但应注意长期应用利尿剂的副作用，如电解质紊乱、低血压等。

(4)洋地黄：右心功能不全但利尿剂疗效不佳，或合并房性心律失常时，可考虑应用洋地黄。由于低氧增加了洋地黄中毒的风险，应注意监测洋地黄血药浓度。

2.2.2血管扩张剂应用血管扩张剂治疗肺动脉高压的机制是：肺动脉高压除了由血管平滑肌细胞增生肥厚引起外，部分是由于肺血管痉挛引起，而降低肺动脉压能显著改善右室后负荷并提高心输出量，同时不应引起低血压。

(1)口服钙通道阻滞剂：判断肺动脉高压患者是否适用钙通道阻滞剂(CCBs)治疗的方法是进行血管反应试验。急性血管反应试验的阳性标准为：应用短效血管扩张剂(包括静脉注射依前列醇或腺苷或吸入性一氧化氮)后，通过右心导管测定mPAP降低10～40mmHg，而心输出量增加或不变。急性血管反应试验阳性者是CCBs治疗的指征。这部分患者长期服用CCBs才能显著改善预后，因此在缺乏急性血管反应试验证据的情况下，不应凭经验将口服CCB用于肺动脉高压患者的治疗。

IPAH和由基础疾病(如食欲抑制药、进行性系统性硬化症)引起的肺动脉高压患者，当急性血管反应试验阳性时，都可试用口服CCB治疗。其中约半数患者将获得持续反应，即服药至少3个月后肺动脉高压功能分级维持在NYHAI～Ⅱ级，且血流动力学指标改善。常用的CCB包括硝苯地平、氨氯地平、地尔硫革。可根据基础心率选择用药，例如心动过缓者宜选用硝苯地平，而心动过速者宜选用地尔硫革。应避免应用具有负性肌力作用的CCB如维拉帕米。用药过程中应谨慎调整药物剂量，注意低血压等副作用。

3预后

IPAH的自然病程：IPAH患者中生存时间为2.8年，确诊后1、3、5年的生存率分别为68％、48％、34％。预测IPAH患者不良预后的危险因素包括：NYHA心功能分级级数高；6分钟步行距离短；合并心包积液；右心导管检查显示mPAP高、平均右房压高、心脏指数低；心电图显示Ⅱ导P波振幅增高，V1导联呈qR型，符合右室肥大；Doppler超声心动显示右室Tei指数高；心肺运动试验显示最大氧耗量降低和运动峰值收缩压和舒张压降低；血脑钠素(BNP)水平升高。

结缔组织病相关性肺动脉高压患者接受治疗后的生存率：第1年为92％，第2年为88.5％，第3年为77％。以进行性系统性硬化症患者为例，DLCO<45％pred时，提示预后较差。

参考文献

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