可摘局部义齿修复的误诊误治的防范

可摘局部义齿修复的误诊误治的防范

王桂霞

黑龙江省漠河县人民医院165399

【摘要】可摘局部义齿是口腔修复学的重要组成部分，在临床上应用十分广泛，随着医学技术的不断发展，可摘局部义齿的修复水平得到了很大的提高，但临床上可摘局部义齿修复中仍存在一定的问题。应加强对可摘局部义齿修复的误诊误治进行防范。

1义齿设计不当而影响义齿的固位

由于义齿设计不当而造成的可摘局部义齿固位欠佳主要与固位体的设计和就位道的选择等因素有关。如固位体的数目、分布、类型以及制锁角的正确运用，等等。各因素之间又有一定的相互作用。因此，在设计时要综合考虑，以求达到最佳固位效果。

1.1固位体的设计

1.1.1固位体数目不足

副固位良好的可摘局部义齿通常有2～4个固位体，特别是当缺牙数目较多时，如固位体数目不足，极易造成义齿就位后的不稳定，而产生脱位。

1.1.2固位体分布不合理

在理想状态下，各固位体连线的中心应尽量和整个义齿的中心相吻合，且各固位体应分散分布，才能起到相互制约的作用，增强固位力。如固位体过分集中于义齿的某一部分，则会导致其他部分固位力不足，使义齿在功能运动中易翘动、脱位。

1.1.3固位体的形态或材质选择处理不当

以最常见的卡环形固位体为例，卡环臂过长或过细都会使固位力受到影响。此外，还要注意倒凹的坡度与深度。坡度一般应大于20°，深度可根据具体制作工艺和材料而定。如采用铸造卡环，以0.5mm左右为宜。若是锻丝卡环，深度约0.75mm。铸造卡环有利于义齿的垂直向固位，锻丝卡环有利于横向固位。不同材质的铸造卡环之间，其最佳倒凹深度又略有不同，这就需要我们充分了解这些特性，根据义齿的类型和基牙的具体形态来确定选择哪一种卡环。

1.1.4未能充分利用间接固位装置

间接固位体是辅助直接固位体起固位作用。防止义齿的翘动、摆动、旋转和下沉。通过提高义齿的稳定性从而增强义齿的固位。尤其是当修复游离端缺失时，间接固位体的作用就显得尤为必要。一般容易出现以下两方面问题：①未设计间接固位体：单纯依靠直接固位体固位。游离端出现不稳定现象，影响固位。②间接固位体位置不当导致间接固位力不足：主要表现在平衡矩不足，不足以对抗牙合力矩。此时应增加平衡矩，使得支点线到游离端基托远端的垂直距离小于或等于支点线到间接固位体的垂直距离。

1.2就位道的选择

一般而言，义齿脱位的方向是一定的，但就位方向可以有多种设计。充分利用就位道与脱位道之间所形成的角度——制锁角，将有利于义齿的固位。特别是当基牙形态不理想，预计固位力不足时，更应充分利用制锁作用来增加固位。

1.3其他因素

在义齿设计时如能根据情况设计一些弹性连接体，也可增加义齿的固位。遇有黏膜支持式义齿时，可适当增加基托面积，以求获得良好固位。具体伸展范围可参考全口义齿的标准设计制作。随着修复理论与技术的不断发展，附着体、套筒冠等形式的固位体得到了日益广泛的应用。附着体的结构类型多种多样，在设计时除要考虑各自不同的固位原理和固位力大小外，还要考虑到其固位力的持久性。比如一些半精密附着体的橡胶类固位部分需定期更换，否则材料弹性降低，引起固位力下降。而磁性固位体的垂直向固位力很强，抗侧向脱位力较弱。这都是我们在设计中要考虑到的问题。至于套筒冠固位体，最主要的是要考虑冠聚合度的大小。根据需要一般应选择3～4个固位支持形基牙，内冠聚合度控制在6°～8°之间，方可提供足够的固位力。如聚合度大于8°，则仅有支持作用，无明显固位作用。有时在一件义齿中，可能有卡环形固位体、附着体或套筒冠等多种固位形式并存。这给固位力大小的确定带来一定的困难。应从整体出发，综合考虑。一般而言，各固位体的固位力总和，应控制在1.5～2.0kg左右。

2连接体设计制作不当导致义齿折断

2.1大连接体

目前常用的大连接体主要有腭杆、腭板和舌杆、舌板等。对它们的形态、大小和位置都有比较明确的要求。由于大连接体设计制作不当导致义齿折断，问题一般出在以下几个方面：①连接体选择不当：连接体种类繁多，如选择不当，不仅达不到传递牙合力，增强义齿强度的作用，反而将造成应力过于集中，引起义齿折断。②连接体不符合要求：连接体的位置、厚度、宽度不对，起不到应有的增强作用。③材料、制作工艺问题：材料强度不够；工艺流程不规范；铸件与塑料部分连接薄弱等。

2.2小连接体

小连接体主要是指金属支架上与大连接体相连接的各个部分。在制作时一定要注意应稍离开龈缘，且不能影响义齿就位。否则在戴牙处理倒凹时容易损坏小连接体，影响强度。

3基牙选择处理不当使基牙折断

可摘局部义齿的基牙如果选择处理不当，义齿戴入后会对基牙造成不同程度的损害，甚至造成基牙的折断。

3.1基牙选择不当

基牙位置、数目选择不当：基牙过少或过于集中，使咬合力过于集中于某一基牙，造成负荷过大，容易使基牙折断。应采用分散牙合力的方法，选用多个基牙，并具有一定的分散度。基牙形态不理想：如牙颈部过细等。基牙健康状态欠佳：如严重牙颈部楔状缺损未经治疗等。

3.2基牙处理不当

患牙的牙体牙髓病变未得到有效治疗；治疗后未及时进行必要的冠修复；未对基牙外形进行必要的修整：如适当降低牙尖斜度、去除早接触等。此外，如果义齿戴入后卡环或基托与基牙接触过紧，或受到不均匀的扭力，也会造成基牙的损害。在义齿初戴时要格外注意倒凹的处理和卡环松紧的调节。

4卡环引起舌缘疼痛

可摘局部义齿戴入初期，卡环会给使用者带来一些异物感，包括舌部的轻微不适感。一般经过一段时间的练习使用都会逐步适应。不会引起长期的舌缘疼痛。由于卡环设计制作不当而引发的舌缘疼痛主要有以下几方面原因：①卡环臂光洁度不够或边缘过锐：这是引起舌缘疼痛的最常见的原因。在义齿的制作过程中一定要按照操作规程对卡环臂进行逐级研磨抛光并磨圆钝。否则，粗糙或锐利的金属表面将刺激舌体，引起疼痛。严重者可以导致舌部的破溃。②舌侧卡环臂与基牙不密贴：当舌体运动时舌缘部分有时会被挤入卡环与基牙之间的空隙，引起疼痛。尤其多见于弯制的锻丝卡环。因此一定要做到卡环臂沿基牙外形弯制，尽量密贴。③过敏反应：少数人群会发生此类过敏性反应，一旦确诊后要停用义齿，症状消失后换用其他类材料或改变设计重新修复。④心理因素：当口腔检查与患者主诉不符，经仔细检查仍无法找出明显设计制作缺陷，而且舌部也未发现明显异常时，应考虑是否有患者的心理因素在起作用。有部分患者对活动义齿缺乏必要的了解或心理准备，义齿戴入后容易产生抵触情绪而不是与医师积极配合及早适应。这就提示我们在修复前后一定要与患者进行充分的沟通并进行与义齿修复有关的常识宣教。

5牙合重建导致功能影响

咬合重建是可摘局部义齿设计制作中比较棘手的问题之一。处理不好，不仅不能正确恢复患者应有的形态与功能，反而导致功能障碍。严重者还会造成医源性损伤，引发关节、口颌系统、乃至全身的症状。

5.1颌位的改变

义齿修复时要正确恢复牙列解剖外形和咬合接触，在正中和非正中状态下都能达到广泛的平衡牙合接触。个别修复牙的早接触或牙尖斜度不适造成的牙合运动障碍可能影响咀嚼功能的恢复，甚至引发咀嚼肌群的症状。

5.2牙合曲线的改变

牙合曲线的恢复应适度，要与原有牙列相适应。片面追求理想状态也会引起下颌运动时的不连贯，曲线不畅。

5.3垂直距离的恢复

垂直距离的恢复在牙合重建中尤为重要，有条件时应留取拔牙前纪录以作参考。牙合重建的目的是恢复生理牙合，对于一些垂直距离降低的牙列缺失患者，需首先确定其属于生理牙合还是病理牙合。若关节和肌肉功能协调一致，没有临床症状的属生理牙合，有临床症状者属病理牙合。病理牙合是咬合重建的适应证。对于已丧失上下颌天然牙之间咬合关系的患者，在确定上下颌骨间水平和垂直位置关系时，应考虑在患者最舒适、不紧张的肌力闭合道终点建牙合。垂直距离的恢复不应局限于鼻底到颏底距离减去2～4mm息止牙合间隙，据统计多数人息止牙合间隙为4～12mm。需要注意的是，牙列重度磨耗患者，咬合恢复需有一个适应过程，即临床症状消失，最适牙合位确定后，再进行永久性牙合重建恢复。临床上可采用分次加高的方式，逐步恢复到正常位置。

参考文献：

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[3]陈秀朵，韩晓东.30例牙周炎患者多牙缺失后采用塑料可摘局部义齿修复的临床体会[J].中国医药指南，2011年17期