跟骨关节内骨折手术治疗体会

跟骨关节内骨折手术治疗体会

李国振

李国振(辽宁省建平县中医院骨科122400)

【中图分类号】R683【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）03-0065-01

【摘要】目的探讨跟骨关节内骨折手术治疗的优点及手术方法。方法回顾性分析我院2006年1月～20011年12月收治的56例跟骨关节内骨折患者，本组病例采用均采用手术切开复位内固定加植骨术治疗。结果本组56例中,疗效优30例,良16例,差10例。优良率为82.14%。结论跟骨关节内骨折手术切开复位内固定加植骨术,能最大程度恢复了跟骨的形态，跟距后侧关节面解剖复位，恢复Bohler角及Gissan角，可获得满意的临床治疗效果。

【关键词】跟骨关节内骨折手术治疗

跟骨为人体最大的附骨,是足弓的重要组成,对人体的负重及行走至关重要。跟骨骨折75%是关节内骨折，我院自2006年1月～20011年12月收治的56例跟骨关节内骨折患者，均采取手术切开复位内固定加植骨术，经随访疗疗效满意，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

本组男43例,女13例;年龄18～58岁。其中左足22例,右足34例;均为高处坠落伤致闭合性骨折。合并胸腰椎骨折8例,四肢长管状骨折10例,受伤至手术时间为0～13d。所有患者术前常规摄跟骨侧位及轴位X线片,Bolher角0°～20°,Gissane角89°～100°。术前CT检查Sanders分类Ⅱ型13例，Ⅲ型34例，Ⅳ型9例。均采用跟骨外侧入路、跟骨钢板内固定,其中自体髂骨植骨26例。术后采用Maryland足部评分系统[1]进行功能评价，分优、良、可、差4型。①优：行走时无疼痛，距下关节功能正常，恢复原来工作;②良：行走时步态正常，可有轻微行走疼痛，能恢复原来工作;③可：有较明显行走疼痛及轻微跛行，影响体力劳动，不能恢复原来工作;④差：行走疼痛，跛行，严重影响工作和生活。

1.2手术方法

根据术前跟骨5个位置X线片及CT平扫加矢状位三维重组，测量Bohler角及Gissan角，根据Sanders分型系统评估跟骨后关节面情况。术前制定详细的手术计划。手术体位：单侧骨折采用屈膝30度健侧卧位，双侧骨折采取平卧位，采用标准跟骨外侧“L”或“J”形切口。自外踝尖上5cm、跟腱前缘1～2cm开始，纵行向下，至足背皮肤和足底皮肤交界处转向前，转角处要求圆钝不成直角，向远端达跟骰关节远端约1.0cm处。在切口后侧部分寻找到腓肠神经，该神经通常位于紧靠小隐静脉前方的一小团脂肪中，并位于腓骨肌联合腱鞘表面。切口横行部分全层切开至跟骨骨膜。自跟骨表面锐性紧贴跟骨外侧壁表面剥离，向上达距骨下关节外、后缘，上翻全层软组织，用2～3枚克氏针分别钉入距骨颈体部，折弯后阻挡皮瓣、腓骨长短肌腱，此项操作最大限度保护皮肤血运。充分暴露距下关节、跟骨后外侧，及跟骰关节。复位首先要重建前缘结构，基本顺序是从前到后，从内到外。如果跟骨上面能准确复位就能使大部分骨折间接复位。当前段骨折复位后接下来可以对后段骨折进行复位。因为跟骨前段已经重建，所以对如何恢复跟骨后缘及放置内固定便可以确定下来，把外侧壁骨块翻开，直视下将后关节面塌陷骨块参考距骨下关节面进行解剖复位，可用多枚克氏针临时固定。注意不要遗留内侧经后关节面骨折线，同时用一枚斯氏针经跟骨结节顶点插入至原发骨折线处进行撬拨，足跖曲复位。术中应用C臂机透视，观查跟骨长度、高度，前、中、后关节面的正常解剖位置，以及Bohler角和Gissan角的恢复情况。并注意恢复跟骨的内外翻。然后将增宽的跟骨行双手对向挤压手法整复，对于复位后遗留骨缺损较明显者，可以应用人工骨、同种异体骨或自体髂骨进行植骨充填。最后复位外侧壁，应用跟骨钛板或骨盆重建钢板固定。跟骨的5个区域提供了跟骨的结构强度，最重要的区域是柱托区区域，他在跟骨关节面的下方，是承压骨小梁的聚合，以支撑距骨的重量和结构。另外，在距骨突下的临界角，跟骨后突的跖面，沿跟骰和跟舟关节联合处的前突最前侧的关节面，以及内侧支柱区，都是骨密度大的区域，可考虑螺钉置入。增加螺钉的把持力。关闭切口前，一定要留置引流管，全层结节缝合切口。术后患足置于抬高垫上，常规应用抗生素，切口引流量24小时小于20ml拔除引流管。术后第3天即可开始进行足趾及踝关节活动，以后每个月复查X线片一次，骨折愈合后逐渐负重行走。

2结果

本组患者全部获得随访，时间10～40个月，平均18个月，无骨折不愈合发生，骨折平均愈合时间2～4个月。术后并发症：切口延迟愈合3例，为皮肤表层坏死。无感染发生。采用Maryland足部评分系统进行术后功能评价，结果：本组56例中,疗效优30例,良16例,差10例。优良率为82.14%。

3讨论

3.1手术治疗跟骨骨折的优点

①恢复跟骨的正常形态：恢复足后跟高度可改善胫距位置，可减缓远期的踝关节退变。②恢复跟骨后关节平整，避免或减少跟距关节创伤性关节炎的发生。③骨折和关节面复位后遗留缺损植入人工骨、同种异体骨或自体髂骨，可起到支撑作用，防止远期复位丢失，并能促进骨折愈合等作用。

3.2手术适应证的选择要点[2]

①年龄：高龄患者有严重内科疾病，患者不能耐受手术的，其余均应采取手术治疗。②骨折类型：SandersⅡ～Ⅳ型跟骨骨折;有明显距下关节异常;③局部软组织条件允可。④医生的经验：Sanders等证实，学习掌握这种骨折比较慢，有一定的学习曲线，医生必须具备全面深入的解剖知识，并具有清楚明确的目标。

3.3术中复位顺序及内固定要点

跟骨骨折复位的基本顺序是从前到后，从内到外。跟骨的5个区域提供了跟骨的结构强度，因此可以用螺钉固定。最重要的区域是柱托区区域，他在跟骨关节面的下方，是承压骨小梁的聚合，以支撑距骨的重量和结构。

3.4手术切口并发症的预防

切口并发症是跟骨骨折手术治疗的常见并发症。注意以下方面有助于减少此并发症：①手术时间的把握，我们认为急诊手术或伤后7～10天为最佳手术时机。足跟部尚未肿胀或肿胀已消退，手术风险相对较少。②术中操作也是影响切口愈合的重要因素，避免跟骨外侧“L”形切口转弯形成尖角，水平切口处全层切开，骨膜下锐性分离，禁用电刀，一定要禁止钳夹皮肤，用2-3枚克氏针分别钉入距骨颈体部，将全层皮瓣和腓骨长短肌腱向上牵开，可保证皮瓣的良好血供[3]。

参考文献

[1]俞光荣，ZwippH.跟骨骨折的基础与临床[M].上海：上海科学技术出版社，2008.432434.

[2]杨宝利,银存举,毛岩,等.钛钢板内固定结合植骨治疗跟骨关节内骨折[J].中国骨与关节损伤杂志,2007,22(11):960-961.

[3]庞施义,徐亚斌,赵家宏,等.跟骨关节内骨折内固定手术并发症的防治[J].临床骨科杂志,2006,9(5):448-449.