基本医疗与特殊医疗服务双轨机制的路径选择研究

基本医疗与特殊医疗服务双轨机制的路径选择研究

毛静

（中央军委后勤保障部北京老干部服务管理局门诊部；北京100166）

内容摘要：基本医疗服务是指对全体国民提供的最基本的生命权和健康权保障，特殊医疗服务则是指在政府医保范围之外，由市场提供的“非基本”服务。建立基本医疗与特殊医疗服务双轨机制，已经成为世界主要国家提供医疗服务保障的主要途径。本文在总结双轨机制作用，分析存在问题的基础上，提出以双轨机制为抓手，推进我国医疗体制改革向纵深发展，进一步提高人民群众在健康医疗方面的“获得感”的意见和建议。

关键词：基本医疗服务；非基本医疗服务；卫生改革；制度选择

基本医疗服务是指对全体国民提供的最基本的生命权和健康权保障，其特点是按需分配和福利化。特殊医疗服务则是指在政府医保范围之外，由市场提供的“非基本”服务，其特点是充分发挥市场导向，提供更加优质、全面、高效、便捷的医疗服务。目前，建立基本医疗与特殊医疗服务双轨机制，支撑国民医疗健康需求，已经成为世界主要国家提供医疗服务保障的主要途径。提出对于推进我国医疗体制改革向纵深发展。

一、建立基本医疗与特殊医疗服务双轨机制成为世界各国的主要作法

根据国家行政学院最新专题报告的标准，类似我国基本医疗的内容被称为“政府主导路径”，其载体为公立医院和国家提供的医疗保险，特殊医疗则被称为“市场主导路径”，其载体主要为私立医院和商业保险。在这样的分类之下，基本医疗强调在有限资金的现实情况下，为尽可能多的人提供“救命”服务，而特殊医疗服务则是为有能力的人，提供更好的服务。

目前，世界各国在医疗制度建设和改革过程中，有一个普遍共识――应当在加强基本的医疗服务的基础上，大力发展特殊医疗服务。以美国为例，政府会为国民提供Medicare(医疗保险)、Medicaid(医疗补贴)等主要医疗保险，而雇主和公民个人则会办理私人医疗保险和补充性医疗保险（特殊医疗服务）。美国老年人全部看病费用中，由政府提供的“保基本”的Medicare(医疗保险)和Medicaid(医疗补贴)支付的费用约占6成，属于特殊医疗服务的私人保险等形式支付的费用约占4成。除美国以外，日本、德国、法国已经建立了比较完善的双轨体制，而加拿大、南非等单一型医疗保障体系国家也正在积极探索建立基本医疗与特殊医疗服务双轨机制。

双轨机制之所以能成为世界各国医疗体制改革的“新常态”，主要是由于其具有以下几点优势：一是双轨机制能在医疗卫生方面形成政府主导、市场参与的良好发展态势，既发挥好政府对国民生命权和健康权的保障义务和主体责任，又发挥好市场的有益补充作用。二是双轨机制既保证由国家提供基本服务，更好地体现医疗卫生领域的公平性，又能够让确有特殊需要的群众通过市场手段，获得更多更好的服务，还能激发医疗机构强化服务质量、优化服务效率的内在动力。三是双轨机制既强调政府主导，可以有效控制和设计医疗体制改革和发展路径，又可以充分调动市场的积极性和主动性，有利于国家医疗体制的健康发展。四是双轨机制还能够保证各种医疗机构（无论是公立医院还是私人医院）在合理用药和合理医疗上更加谨慎，直接减少因过度用药和过度医疗带给患者的损伤。

二、基本医疗与特殊医疗服务双轨机制易出现的问题

发展基本医疗与特殊医疗服务双轨机制作用明显，但是问题也比较突出。主要原因是，如何划定基本医疗与特殊医疗服务的界限，也就是政府和市场的手分别应该伸得有多长。从目前各国的实际情况上看，双轨机制下往往会出现两类问题。一是“公立不公”。政府医疗资源由于“逐利”，因此会自然地向特殊服务倾斜，最终会产生比例较高的，本应用于基本医疗服务的机构，也关注特殊医疗服务。二是“私立更私”。国家大力扶持私人医院、私人保险的目的本来是希望市场能够分担政府所承担基本义务，但是医疗资源由于“避祸”，会在病人选择上人为设置门槛，最终失去对应当保障人群的兴趣，转而只给有钱人服务。就算政府设定各种限定性要求和标准，医院最终也会上有政策、下有对策，想方设法转嫁成本，提高收益。无论是美国、日本这样的发达国家、还是南非这样的发展中国家，都在建立双轨机制的道路上出现过类似问题。

三、对于我国医疗体系建设的几点建议

从我国的国情来看，由于社会主义的优越性，我们在实现基本医保上具有优势。但是近年来，我国经济社会飞速发展，人民群众对于医疗的需要分化也比较明显。因此我们也必须重视对于特殊医疗服务的建设、管理和引导工作，避免走上其他国家发展的弯路。

一是确定基本医疗卫生保障的范围要坚持科学化与动态化并重。既要根据不同地区的经济发展水平、人员构成情况有区别地确定保障范围，避免“全国一刀切”，又要与国家整体经济发展的速度对标对表，在力所能及的前提下及时更新和扩大保障范围，让更多的人民群众得到实惠，还要注意引入科学的评估体制，在基本医疗和基本药品目录制定过程时通过“大数据”、第三方评估等先进手段进行估算，避免拍脑袋、想当然，主管盲目。

二是推进公立医院改革坚持综合性和有序性并重。从我国国情出发，我们不应该也不能把主要精力和财力投入到私人医院上去，而是要持续深化公立医院综合改革。让公立医院真正成为医疗机构“主体”。这里所说的主体，除了数量上的占比公立医院应当为主外，还要特别注意对公立医院服务质量和服务水平的提升，只有公立医院真正在医疗技术、服务水平、用户舒适度上能够满足人民群众的需要，才有可能构建有中国特色的社会主义医疗保障体制。

三是社会力量提供特殊医疗服务时要注重引导性与管理性并重。首先，要加强医疗体系建设的顶层设计和规划，避免社会力量和政府资源分头建设、形成制度碎片。其次，要制定一揽子的体系建设路线图和施工表，明确每个阶段扶持鼓励的重点内容和加强管理的重点内容，既避免各项政策“只听楼梯响，不见人下来”，又避免在体系建设时出现偏差。最后，要特别注重以人为本，问需于民，引导社会力量在提供特殊医疗服务时，形成和政府力量的精准互补，充分发挥好合力。