危重症患者行连续肾脏替代治疗的观察与护理

危重症患者行连续肾脏替代治疗的观察与护理

朱芳隋金华(通讯作者)

（北京军区北戴河疗养院全军中西医结合肾病诊疗中心血液净化中心河北秦皇岛066000）

【关键词】危重症患者；连续肾脏替代治疗；观察；护理

【中图分类号】R473.5【文献标识码】B【文章编号】1007-8231（2017）32-0168-01

连续肾脏替代治疗简称CRRT，是通过使用高通透性血滤器，并给予大量置换液，模拟正常肾小球滤过和肾小管重吸收功能，将血引入一个小型、高效能、低阻力的滤过器，使得血液中的水分不断被超滤，同时补充置换液，借以清除体内多余水分及氮质产物，维持酸碱平衡的操作过程。该技术血液动力学稳定，容量波动小，溶质清除率高，通过清除细胞因子等炎症介质调节炎症反应，维持水与电解质、酸碱平衡[1]。CRRT作为一种连续性血液净化新技术，现已成为危重症病领域脏器功能支持治疗的一项重大突破，其应用已从最初治疗肾衰扩展到各种临床常危重病的救治[2]，极大的提高了危重症患者的生存率。观察我院165例危重症患者进行连续肾脏替代治疗，对其治疗过程中的护理难点采取了积极的应对措施，现总结报道如下。

1.资料与方法

1.1一般资料

危重症患者165例，男92例，女73例，年龄24～85岁，平均61岁。疾病分布：慢性肾功能衰竭合并急性左心衰78例，重症肺部感染45例，药物中毒中毒28例，重症胰腺炎2例，多脏器衰竭12例。

1.2方法

165例患者均符合CRRT治疗标准，采取CVVH治疗模式，100%前稀释，深静脉留置双腔导管作为临时通路，其中颈内静脉98例，股静脉35例，动静脉内瘘32例。采用德国贝朗DiapactCRRT机及配套血滤器、管路。置换液：0.9%氯化钠（冲洗用）3000ml+5%葡萄糖1000ml，钾、钙、镁离子浓度视患者血生化指标适量调整。抗凝方法：低分子肝素钙首剂2500iu，维持量500iu/h，若有出血倾向者采用无肝素治疗，每30min用生理盐水200ml冲洗滤器及管路。治疗血流量：180～250ml/h.置换液：2L～4L/h。治疗时间：4～12h。

2.观察与护理

2.1基础护理。

2.1.1危重症患者的病情危重，生命体征不稳，在行CRRT治疗过程中，给予持续的心电、血压监护，密切观察生命体征、神志、意识的变化，尤其是血压的变化，每小时记录生命体征，并及时填写护理记录。

2.1.2CRRT治疗时间长，患者不易耐受，神智清醒者，应做好护患沟通；神志不清，烦躁不安，不能合作者，给予适当约束，利于治疗的顺利进行，但应注意保暖，避免皮肤和肢体不受损坏。

2.1.3治疗时一般采取平卧位，床头略抬高，昏迷者头偏一侧防窒息，若是股静脉置管，则置管侧肢体取伸直位或自然外展15～30度，以防管道弯曲打折，影响血流。

2.2导管护理。

2.2.1防脱管深静脉置管是患者的生命线，只有保持置管的通畅才能保证CRRT的正常有效运转，护士必须向患者及家属说明留置导管的重要性及导管滑脱的危害，避免患者意外拔管。操作时需观察导管缝线有无脱落，位置是否正常，确保固定稳妥后方可上机治疗。治疗时将透析管路妥善固定在患者身上，留有活动长度，避免管路脱出。

2.2.2防感染危重症患者抵抗力低下，要求操作者严格无菌操作，置管处敷料冬季隔日换药一次，夏季每日换药一次，有渗血或敷料脱落随时更换，保持局部清洁，干燥。换药前观察导管处有无红、肿、痛、出血、渗出等情况，用5%碘伏棉球消毒，范围大于10×10cm，消毒处风干后用敷料覆盖。避免不必要的开放导管，如采血、反复静脉注射、暴露时间过长等。

2.2.3防凝血观察血流量是否充足，血流不佳时调整导管位置或动静脉端对换。避免管路扭曲、打折、脱落，保持置管及管路的通畅，保证充足的血流量。治疗过程中特别注意管路及滤器的颜色，若管路或滤器颜色发黑或发暗，说明可能发生堵塞，特别是无肝素治疗、治疗超过12小时或置换液量少时更容易发生，应尽快用生理盐水冲洗，必要时更换配套。若病情需要治疗过程中输入血制品或乳制品，严禁机上给药，应重新开通静脉通路，给与支持治疗。

2.3并发症护理

2.3.1防低血压血压是否平稳，直接影响CRRT的治疗，若血压未达到理想值时，可以将CRRT治疗时的血流量减少、减少超滤或暂不超滤，根据病情补充液体，必要时给与升压药，保持血压的稳定。

2.3.2防出血CRRT治疗过程中使用抗凝剂增加了出血的危险，应密切观察有无皮肤粘膜、牙龈、口腔、大小便出血，监测凝血指标，作好记录，及时调整抗凝剂的使用。

2.3.3防空气栓塞：随时检查管路连接是否紧密，防止空气进入管道，以免引起空气栓塞。

2.4心理护理

CRRT治疗费用昂贵，常让患者感到自己是家庭的累赘，且患者病情危重，对治疗充满疑惑及恐惧，因此，护理人员应与患者及家属多沟通，发展良好的护患关系，治疗过程中，主动观察患者一言一行，了解患者的压力来源，同时必须对患者及家属做好解释工作，告知治疗的目的、作用和必要性，签知情同意书。并举以实例说明，以增强患者治疗的信心，提高患者的依从性。

2.5机器报警识别。

护理人员应熟悉各种参数代表意义及设定的方法，掌握机器常见报警识别原因。治疗过程中，密切观察静脉压、动脉压、跨膜压、置换液量、废液量及各动力泵运行情况，及时排除报警故障。如遇停电，可手动让管路中的血液回流到患者体内[3]。

3.总结

CRRT作为一种新技术，已成为各种危重疾病救治的重要支持措施，发挥了其独特的优势。在临床治疗中，护理是关键，精心的护理对保证CRRT治疗顺利进行，提高临床治疗的效率，减少并发症有着至关重要的作用。CRRT要求护士具备熟练的技术操作能力及观察能力，才能保证机器正常运转，提高治疗效率。总之，要使CRRT治疗能顺利进行，并达到良好的治疗效果，护理是关键。

【参考文献】

[1]朱国红，林惠凤.实用血液净化护理[M].上海：上海科技出版社，2005：164-166.

[2]季大玺.连续性血液净化在危重病中应用及研究热点[J].中国血液净化，2003，2（3）：117-120.

[3]刘桂兰.基层医学论坛2012年3月第16卷第9期.