ICU病情交接查检单的优化设计及临床应用

ICU病情交接查检单的优化设计及临床应用

江月尹慧芳

江月尹慧芳

(浙江大学医学院附属第一医院ICU310033)

【摘要】目的：通过优化设计ICU病情交接查检单（简称查检单），指导医护人员在临床交接班实践中进行病情查检，以提高交接班质量，保证护理安全。方法：2014年1月至2014年12月，将查检单应用于ICU的危重患者，对重症患者的治疗护理措施进行交接班查检，比较应用查检单前后的效果。结果：应用查检单后，护士合作状况平均得分高于应用前，差异有统计学意义（P<0.01），交接班相关护理不良事件的发生率低于应用前，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：查检单规范了ICU重症患者的病情交接方式与内容，有助于提高ICU的交接班质量。

【关键词】重症监护病房；交接班；查检单；质量改进

【中图分类号】R47【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2015）16-0383-03

护理交接班制度是护理工作的核心制度之一，目的是为了提高交接班的有效性和连续性，加强护理工作的连续性，保证患者治疗和护理不间断的有效措施，最终保证患者安全。ICU的患者病情危重复杂，病情交接中一些不经意的疏忽或错误可能对患者造成伤害，导致住院日延长，医疗费用增加，甚至危及患者生命[1]。任海燕等[2]对危重患者交接班的现状调查发现，交接流于形式、达不到预期效果的发生率为41.94%，交班重点不突出、病情交接不连续的为24.73%。为了更好地提高ICU交接班质量，我们结合科室实际，设计了ICU病情交接查检单（简称查检单），并于2014年1月～12月将其应用于ICU的危重患者，取得了较好的效果。现报告如下。

1.资料与方法

1.1查检单的设计特点

查检单的设计思路基于“SBAR沟通模式”[2]。SBAR模式是世界卫生组织所提出的标准化、结构化沟通模式，即Situation（现状）、Background（背景）、Assessment（评估）及Recommendation（建议）。目的在于为医护人员提供即时、正确的信息，使得医护人员对患者信息进行系统的传递，从而提高团队效率和沟通质量。

查检单的具体项目以ICU交接班管理制度为纲领，参照相关文献而制定。其中S(Situation)即现状，包括日期、患者姓名、住院号、床号、性别、年龄、主要诊断、现病史及交接班护士的签名。B(Background)即背景，主要包括神经系统、循环系统、呼吸系统、消化系统、泌尿系统等方面。各系统主要指标有患者主诉、体征、特殊监测、化验及检查等。A（Assessment）即评估，交班者说明当前主要的护理问题及护理计划，例如患者的异常反应、异常报告值、患者的心理状态、对问题的评估、观察要点等。R(Recommendation)即建议，交班者对接班者的建议，包括需持续评估并关注的指标，继续完成的护理措施及计划，需汇报医生再做处理等（见表1）。

1.2临床应用

1.2.1培训护士正确使用查检单

表1：ICU病情交接查检单

在ICU成立了交接班质量控制小组，ICU护士长担任组长，首席护士6名。培训主要内容为：在交接班沟通中使用SBAR工具的原因、SBAR工具的优势、SBAR的含义、SBAR病情交接查检单的使用方法等。培训时实行首席护士责任制，每名首席护士负责评价组内成员对培训的掌握情况，根据查检反馈，强化培训。让每名护士都理解SBAR的内涵，认识到查检单能够提高自己的交接班能力及沟通效果，与护理安全息息相关。

1.2.2在病情交接中应用查检单

2014年1月～12月，将查检单应用于重症患者的交接班临床实践中。具体步骤如下：①交班前，交班者须根据查检单中的规定项目，充分评估并系统整理病情资料，有重点地观察患者的病情变化，最大限度地避免遗漏现象的发生。②交班时，交接双方护士按查检单项目顺序进行有条理有重点的信息沟通，接班者可在短时间内逐项了解患者的基本病情，关注重点及下一步治疗护理措施。③交接后，双方护士签名确认，做到交接双方责任明确，最大限度地减少因交接不清而造成的责任推诿现象。真正体现“接班时发现的问题，由交班者负责；接班后发现的问题，由接班者负责”。

1.2.3质量控制方法

科室的质量控制小组成员每周召开1次会议，对查检单的临床应用情况进行质量控制。一则反馈查检单的使用情况，必要时由护士长指导或协调。二则根据临床实践及循证依据，讨论是否更新其现有的查检条目。例如，在使用查检单1周后，在循环系统条目中增加了“乳酸”，以提醒临床护士加强对液体复苏患者乳酸的动态观察。在使用查检单1月后，在其他条目中，增加了“活动能力”，以提醒临床护士监测评估重症患者的活动能力，提高其对患者实施早期运动的依从性。

2.结果

通过回顾应用查检单前后的ICU患者病例资料，评价交接班相关护理不良事件的发生率。主要评价了给药及送检标本2方面。不良事件通过医院内网的不良事件呈报系统软件进行上报，每月科务会上进行护理不良事件的数据统计和原因分析。2012年收治患者总数为1126例，交接班相关不良事件19起(1.69%)，其中给药错误7例，送检标本错误12例；2014年收治患者总数为1173例，交接班相关不良事件9起(0.77%)，其中给药错误3例，送检标本错误6例。采用计数资料χ2检验进行比较，χ2值为4.04，P<0.05，差异有统计学意义。

3.讨论

国际联合委员会提出：沟通在导致患者伤害的诸多因素中占主导因素，医院因沟通问题而导致的不良事件占据了所有不良事件的三分之二[3]。在ICU、急诊、手术室等高压环境下，护士、医生和其他健康照顾提供者之间，尤其经常需要准确而及时的沟通。根据SBAR标准化沟通模式设计的ICU病情交接查检单让护士在交班过程中有章可循，对患者发生的问题进行分析、评估及回顾，确保将正确的信息传递到下一班护士；同时，应用查检单有助于护士全面深入地认识病情变化，能预见某些护理问题的发生，提醒接班者积极监测某些指标，预防并发症。结果表明，应用查检单后交接班相关护理不良事件发生率降低，与应用前比较，差异有统计学意义（P<0.05），说明查检单的应用保证了护理安全。

综上所述，应用SBAR模式病情交接查检单后促进了有效沟通，达成了团队合作，保证了护理安全。我们期望整个ICU护理团队熟练应用查检单，促进重症监护的质量改进，从而使更多重症患者获益。

【参考文献】

[1]郜正.晨会集体交班质量考核方法与体会[J].护士进修杂志，2005,20(9):801-802.

[2]徐双燕,姚梅琪,周海燕.标准化沟通方式在医护间沟通中的应用[J].中华护理杂志,2012,47(1):48-49.

[3]HaigK.,SuttonS,WhittingtonJ.SBAR:Asharedmentalmodelforimprovingcommunicationbetweenclinicians[J].JointCommissionJournalonQualityandPatientSafety,2006,32(3):167-175.