桥小脑角区胆脂瘤的显微外科治疗体会

桥小脑角区胆脂瘤的显微外科治疗体会

康宏达宋凯李杰

（甘肃省陇南市第一人民医院神经外科甘肃陇南746000）

【摘要】目的：探讨经枕下乙状窦后人路显微手术切除桥小脑角区胆脂瘤的手术方法、经验和技巧及并发症的防治，以提高手术全切率及改善预后。方法：回顾性分析经枕下乙状窦后人路显微手术切除8例桥小脑角区胆脂瘤的临床资料。肿瘤主体均位于桥小脑角,其最大直径在2.0cm～6.4cm（平均4.2cm）,部分肿瘤突入脑干腹侧，对手术方法和经验进行分析和总结，并对该手术入路并发症进行防治。结果：肿瘤全切5例，次全切3例，术后新增脑神经损害1例，皮下积液1例。结论：经枕下乙状窦后人路适用于主体在桥小脑角区的胆脂瘤。显微外科手术具有创伤小、恢复快、并发症少的特点，有利于提高肿瘤的全切率和术后疗效，降低脑神经损伤的发生率。将硬脑膜修补后与肌筋膜缝合两针消除骨窗空腔能有效防止皮下积液。

【关键词】桥小脑角区;胆脂瘤；显微外科手术；枕下乙状窦后入路

【中图分类号】R739.4【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2018）15-0005-02

随着颅底显微外科技术的发展，桥小脑角区（Cerebellopontineangle简称CPA）手术入路朝着微侵袭方向发展。作者自2010年3月至2017年5月，采用经枕下乙状窦后入路，显微手术切除桥小脑角区胆脂瘤8例，取得了满意的临床疗效，现报告如下。

1.资料与方法

1.1一般资料

男5例，女3例；年龄14～60岁，平均37岁，病程：1～5年，平均3年。病例选择：肿瘤主体均位于桥小脑角。其中3例肿瘤突入脑干腹侧。

1.2临床表现

头痛、头晕8例，肢体无力2例，复视4例，面部麻木5例，三叉神经痛1例，耳鸣、听力下降共2例，吞咽呛咳2例。共济失调4例，半身感觉障碍３例。

1.3影像学检查及术前评估

本组病例均经MRI检查，6例同时行CT检查。肿瘤直径为2～6.4cm，最大直径<3cm者2例，3～4cm者4例，>4cm者2例。

1.4手术方法

均采用枕下乙状窦后人路。入路要点：（1）采用乳突后直切口或S形切口，首先需要标记头颅的正中矢状线，自眉间一直画到C4，并在正中矢状线上标记出枕外粗隆的位置，然后以枕外粗隆、上项线和外耳道的上缘标记出横窦的位置。切口起自横窦上耳廓上缘水平，沿耳后1cm发际内垂直向下达乳突尖部后方，S形切口可向内下延伸。（2）骨窗向上紧靠横窦下缘，外侧暴露乙状窦后缘，约4cmx3.5cm大小。手术利用的是横窦和乙状窦之间夹角。（3）枕大池放液为降低小脑局部张力的有效措施，当小脑膨出而高于骨窗时，脑板探查枕大池，动作要轻柔，循序渐进，脑脊液释放要缓慢。（4）小脑扁桃体下疝明显或肿瘤较大时，枕大孔需要打开并适当扩大骨窗，以方便术中暴露和避免术后枕大孔疝发生。（5）显露肿瘤后,将周围组织用棉片保护，在肿瘤表面无血管区先用尖刀或双极电凝开一小口，然后用显微吸引器或刮勺仔细清除囊肿内容物，对于镶嵌在神经血管后面无法暴露的部分肿瘤，要用球形显微剥离指轻轻剥离，同时用吸引器吸除脱落漂起的肿瘤碎屑，用地塞米松生理盐水反复冲洗CPA区，效果满意后修补硬脑膜，硬脑膜下、外各放置一硅胶引流管，将硬脑膜修补后与肌筋膜缝合两针消除骨窗空腔，关闭切口。

2.结果

肿瘤全切5例，次全切3例。术后病理均证实为胆脂瘤。术后新增脑神经损害1例，为短暂性前庭神经麻痹，表现为睁眼、转头时眩晕、呕吐，系脑神经分离或牵拉损伤，术后3月基本恢复。皮下积液1例，用20ml空针穿刺抽吸后加压包扎，1周后治愈。术前症状明显改善，术后3月KPS评分，100分5例，80～90分2例，60～70分1例。

3.讨论

3.1桥小脑角区（CPA）是指脑桥、延髓与其背方的小脑相交的区域，它的前界为颞骨岩部后面，后界为小脑前面，上界是脑桥和小脑中脚，下界是小脑二腹小叶。有关的骨性结构有内听道、颈静脉孔、岩尖部的斜坡侧缘。有关的脑神经有三叉神经、外展神经、面神经、位听神经、舌咽神经和迷走神经。有关的动脉有小脑后下动脉、小脑前下动脉和内听动脉等。解剖关系复杂，是神经外科领域的重点和难点之一。胆脂瘤起源于异位胚胎残余组织的外胚层组织，是胚胎晚期在继发性脑细胞形成时，将表皮带入的结果。表面覆以非常菲薄包膜，带有白色光泽，类似珍珠样，囊肿内面常含有脂肪胆固醇结晶。肿瘤生长缓慢，但对周围组织破坏较强，也有炎症作用，表现为无茵性脑膜炎反复发作。肿瘤缺乏血管，囊壁具有生机[1]。

3.2手术体会

手术均应在显微镜下操作，（1）切开皮后尽量少用电凝，而用头皮夹、纱布块、牵开器压迫止血。用电刀紧贴颅骨逐渐游离骨窗处的肌筋膜，切口两端不要用电刀。切忌粗暴操作。避免切口热灼伤，有利于切口愈合，是防止切口液化、坏死、裂开及脑脊液切口漏的关键。（2）枕大池闭塞的，可行脑室外引流[2]。（3）骨窗向上紧靠横窦下缘，外侧暴露乙状窦后缘，约4cmx3.5cm大小。手术利用的是横窦和乙状窦之间夹角。如果乳突气房不慎咬开，要用骨蜡封闭。最好再取点筋膜覆盖，生物胶加固[3]。本组有1例出现乳突气房开放，先用骨蜡封闭，最后关颅时用肌筋膜覆盖，即把紧靠气房的肌筋膜与乙状窦后缘的硬脑膜缝合两针，巧妙解决这一难题。（4）硬脑膜＋字切开后置手术显微镜，如果小脑张力高，直接探查CPA池有困难，可先探查枕大池放液。分离过程中，有小静脉出血，应避免使用双极电凝，可用棉片压迫，以减少对脑的损害。（5）在切除肿瘤前应将周围组织用棉片保护，防止肿瘤碎屑随脑脊液扩散。在肿瘤表面无血管区先用尖刀或双极电凝开一小口，然后用显微吸引器或刮勺仔细清除囊肿内容物，对于镶嵌在神经血管后面无法暴露的部分肿瘤，要用球形显微剥离指轻轻剥离，同时用吸引器吸除脱落漂起的肿瘤碎屑。随着血管的搏动，脑脊液中会漂起脱落的油花样碎屑，这时一定要有耐心，用地塞米松生理盐水反复冲洗，以防术后发生无菌性脑膜炎。对无粘连的囊壁部分尽可能广泛切除，部分囊壁可用双极电凝碳化。如果肿瘤与血管神经粘连紧密，完全切除肿瘤是不明智的，且应避免，以免致残或死亡。（6）肿瘤切除后CPA池内放置硅胶引流管，皮切口旁另戮口引出。将硬脑膜修补后与肌筋膜缝合两针消除骨窗空腔能有效防止皮下积液。（7）关切口前通过放置在CPA池内的硅胶引流管注入地塞米松生理盐水排除颅内空气，然后把引流管接三通接头再接引流袋且暂时关闭，回到病房后调整引流管的高度，一般高出外耳道水平面10～15cm。既要使脑脊液流出又要防止过度引流。引流管放置时间依病情而定，最长可保留1周。硬膜外可另放置潘氏引流管，48小时内拔除。（8）切口关闭后用碘伏纱布覆盖伤口，垫衬消过毒的刷手毛巾加压包扎。回到病房护理方面要特别注意：防止切口受压，保持引流管通畅。

3.3并发症防治

本组病例有1例出现皮下积液，复查CT，发现积液位于硬膜、骨窗及肌皮瓣围成的空腔，且肌皮瓣明显变薄。用20ml空针穿刺抽吸，加压包扎，增加营养，1周后治愈。从此例患者总结经验教训，就是把硬脑膜修补后与肌筋膜缝合两针消除骨窗空腔能有效防止皮下积液。以后7例再无皮下积液发生。彭里磊等[4]采用肌肉“嵌入式缝合”方式修补硬脑膜消除骨窗空腔，有效防止皮下积液的发生，这与我们采用的方式在治疗理念上一致。术后新增脑神经损害1例，为短暂性前庭神经麻痹，表现为睁眼、转头时眩晕、呕吐，系脑神经分离或牵拉损伤，术后3月基本恢复。本组患者无脑脊液漏发生。CPA区术后脑脊液漏有耳漏和切口漏，从切口设计、切皮、开骨窗、硬膜修补及病房的护理，处理得很到位，所以无脑脊液漏发生。即使有脑脊液漏发生，行腰穿置管持续脑脊液引流，抗炎治疗也能治愈[5]。

【参考文献】

[1]于舂江.桥小脑角区.见:王忠诚.王忠诚神经外科学.武汉:湖北科学技术出版社,2005:48,666-669.

[2]闫东明,宋来君,徐国本,等.显微手术切除小脑脑桥角脑膜瘤.中华神经外科杂志.2008,24:773-774.

[3]陈立华,陈凌,凌锋,等.经乙状窦后内听道入路切除听神经瘤.中华神经外科杂志.2007,23:204-206.

[4]彭里磊，陈义天，明扬，等.显微血管减压术关颅方法的改良及效果分析.中华神经外科杂志，2017,33（9）：916-918.DOI：10.3760/cma.j.issn.1001-2346.2017.09.011.

[5]章翔，傅洛安.桥小脑角区手术并发症及其预防.见:赵继宗.神经外科手术精要与并发症.北京:北京大学医学出版社,2004:174-186.