跟骨关节内骨折手术治疗的疗效观察

跟骨关节内骨折手术治疗的疗效观察

汪治平邓盛龙林述超

汪治平邓盛龙林述超(四川省南部县河东中心卫生院四川南部637300)

【摘要】目的探讨运用有限切开或切开复位内固定治疗跟骨关节内骨折的疗效。方法2006年1月～2010年3月对56例跟骨关节内骨折患者采用有限切开和切开复位空心钉或解剖钢板固定。结果53例获得随诊。平均随诊36个月，除1例再次高空坠落致空心钉断裂跟骨再骨折外，骨折均获愈合。临床愈合时间14周。按MarryLand足部评分标准评价手术效果，优32例，良14例，差7例，优良率86.79%。结论跟骨关节内骨折采用有限切开或切开复位内固定治疗，固定可靠，骨折愈合率高，关节功能恢复良好。对基层骨科医生不失为一种有效方法。

【关键词】跟骨关节内骨折手术治疗

【中图分类号】R687【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）13-0394-02

跟骨骨折是一种很常见的骨折，约合全身骨折的2%，占跗骨骨折的6%。而跟骨关节内骨折占跟骨骨折的75%。常常合并脊柱及下肢近端的骨折。初骨折本身所带来的不良影响之外，患者不得不长时间离开工作岗位，不能应付日常活动，其预后一直不好。给社会经济带来负面影响。近年来由于影像学及手术技术的进步，给此类骨折治疗及预后带来巨大改观。本院2006年1月～2010年3月对56例跟骨关节内骨折应用有限切开或切开复位空心钉或解剖钢板固定进行治疗，取得良好疗效。

1临床资料

1.1一般资料

本组56例，男47例，女9例，年龄17～61岁，平均39岁；高处坠落伤49例，车祸伤4例，其他3例。合并胸腰椎骨折12例，胫骨骨折9例，开放性骨折12例，闭合性骨折44例。术前均跟骨侧位，轴位患侧踝，足X线摄片，其中9例因损伤严重行CT检查，骨折均波及后跟距关节面。骨折按照Sanders分型，II型27例，III型20例，IV型9例。手术时间，伤后1～10d。

1.2手术方法

本组病例均采用腰麻或硬膜外麻醉对关节塌陷型骨折或SandersII型骨折16例,患者系多发伤，或皮肤条件差，或开放骨折，或骨折块较小，先以斯氏针穿入跟骨结节牵引复位，在透视下于跟骨外侧切1.5～2cm小口，切口位于外侧骨块基底部，掀开外侧壁，将后关节面外侧半顶起

横向以1～2枚直径3.5mm空心钉固定，若跟骨前突移位明显，则已专用器械复位，以克氏针于跟骨结节上发方，后关节面下方穿入色骨固定。对于SandersII，III，IV型骨折，患者皮肤条件好能与医生合作者，均采用切开复位内固定，其中跟骨钢板固定31例，空心螺丝钉内固定9例;取自体髂骨植骨11例，患肢上气囊止血带。取跟骨外侧“L”形切口，全层切开皮肤、皮下组织至跟骨外侧骨膜(注意保护腓肠神经分支)，切断跟腓韧带向前翻开，用3枚克氏针分别插入腓骨远端、距骨和骰骨，将其弯曲牵开切口皮瓣，充分显露跟骨骨折处和距下关节，以专用器械作跟骨骨折复位，骨缺损明显者取自体髂骨植骨。在C型臂X线机透视下观察骨折整复位置准确无误后，选择合适并经塑形的跟骨解剖钢板或空心螺钉固定，最后伤口置负压引流管，关闭切口，适当加压包扎。

1.3术后处理

术后抬高患肢，敷料有渗出时及时换药，引流管一般放置24～48h，渗出较多时适当延长留管时间。术后应用脱水消肿药物，并应用抗生素3～5d预防感染,有感染者抗生素延长使用,术后满2周拆线并行足踝理疗，扶双拐下地行走，3个月后开始逐渐负重，经摄片骨折愈合后弃拐行走。

2结果

本组56例患者除3例反回外省外均得到随访，随访时10～36个月。术后X线片显示距下关节、Bohler角、Gissane角接近正常，除1例再次高空坠落致空心钉断裂跟骨再骨折外，其余病例钢板螺钉无折断，骨折全部愈合，足外观基本正常。5例“L”形切口拐角处皮肤部分坏死，经换药后创面愈合，其余病例伤口无感染及皮片坏死，无钢板外露;5例出现行走时距下关节疼痛，经理疗后好转。按照Marryland足部评分标准评价手术效果，优32例，良14例，差7例，优良率86.79%。

3讨论

跟骨骨折是人体最常见的跗骨骨折，移位的跟骨关节内骨折严重影响足的整体外形和力学稳定，且骨折后期易致距下关节创伤性关节炎，发生足踝部疼痛和功能障碍。近年来临床和生物力学研究认为，跟距后关节面平整是预防骨关节炎的基本依据，其复位程度与临床疗效密切相关。目前认为，关节内跟骨骨折关节面不平整、台阶>2mm即需手术治疗[1]，手术切开复位内固定术已成为治疗移位跟骨骨折的最常用和有效的方法[2]。对于部分严重的SandersIV型跟骨骨折的治疗，目前仍有争议，一些作者认为距下关节融合术不可避免，建议先非手术治疗，后期行关节融合术或早期距下关缩节融合术[3]。作者认为，对关部分严重的SandersIV型跟骨骨折切开复位内固定术尽管不能保证关节面的完全平整，但可较好恢复跟骨的高度、长度，并防跟骨向双侧膨出，重建距下关节面和跟骰关节面，能术后早期活动，对恢复正常足弓具有重要意义，而且如后期出现疼痛性距下关节炎，仍可再行二期融合术。术中准确判断骨折复位质量非常重要，除术中用肉眼观察外，应常规进行X线透视或摄片对复杂骨折还应行CT检查，观察各个关节面骨折的复位及Boh1er角、Gissane角等的恢复情况，尽量保持关节面平整。对较严重的骨缺损或骨质缺损影响跟骨的稳定时应植骨。

手术时机的选择直接影响手术的操作和疗效，临床上应视局部软组织状况、并发损伤及患者的全身情况而决定手术时机。大多数学者主张在伤后5～10d内手术，可以避开水肿高峰期，骨折较易复位，伤口容易闭合，切口皮肤坏死较少。术前采用积极的消肿措施可以减轻组织水肿，缩短等待手术的时间。

对于控制皮瓣坏死及切口感染的措施，作者认为，切口的远端和近端应使用钝性剥离，切口的其他部位应尽量采用全厚软组织进行锐性解剖和显露，全层皮瓣翻转，尽量避免破坏软组织血运及牵拉皮缘，术中克氏针对皮瓣的牵拉不宜过紧;严格无菌操作，对于开放性骨折需严格彻底清创，有软组织缺损时一期皮辨转移，防止缝合时皮肤张力过大和钢板螺钉对软组织的挤压;尽量闭免全层缝合。术后要保持引流通畅，应用负压引流。

参考文献

[1]邱贵兴，王正义等，跟骨骨折《骨科高级教程》人民军医出版社，2011年4月第一版，215～223.

[2]俞光荣，燕晓宁.跟骨骨折治疗方法的选择.中华骨科杂志，2006，26(2):134～140.

[3]焦振清，刘玉昌，彭阿钦.距下关节融合钢板内固定治疗SanderIV型跟骨骨折.中国矫形外科杂志，2005，13(4):261～263