重症肿瘤患者纤维支气管镜引导下经鼻气管插管的护理配合

重症肿瘤患者纤维支气管镜引导下经鼻气管插管的护理配合

李文芳

李文芳

（云南省肿瘤医院重症医学科云南昆明650118）

【关键词】纤维支气管镜经鼻气管插管护理

【中图分类号】R472.3【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2014）07-0256-01

气管内插管是严重意识障碍及呼吸衰竭等患者常用的保持气道通畅以有效实施机械通气的重要方法。根据插管途径有经口、经鼻和经气道造口。经鼻气管插管有盲插、喉镜直视下插管及纤维支气管镜引导下插管。与喉镜直视下气管插管相比较，支气管镜引导的经鼻气管插管操作简单、耐受性好、安全、成功率高、可重复性高［1］，并且快速、准确，可以检查导管的位置，协助清除口、咽和上呼吸道的分泌物。现将我科2010年1月至2013年12月采用纤维支气管镜引导下经鼻气管插管建立人工气道的58例病人的护理配合进行总结。

1.临床资料

58例肿瘤患者均具有气管插管指征，其中男性39例，女性19例，年龄24-82岁，中位年龄59岁。肺癌27例，胃肠道肿瘤17例，乳腺癌8例，卵巢癌6例。

2.护理

2.1插管前的护理：

2.1.1患者的心理护理：清醒的患者往往对操作存在不同程度的焦虑、紧张甚至恐惧心理，从而影响气管插管的顺利进行，术前应向意识清醒的患者交代插管的必要性、目的、操作程序，讲清可能出现的不适及如何配合，指导患者在置管期间如何表达自己的不适及要求，尽量减轻患者的心理负担，鼓励患者增强信心。

2.1.2物品准备：器械：OlympusLF-TP纤支镜，内径为6.5-7.5mm的低压高容气囊气管导管，吸引器压力调节40-53.3kPa，以及简易呼吸器、呼吸机、心电监护仪等。药品：2％利多卡因，无菌石蜡油，0.5%麻黄素，灭菌注射用水，生理盐水、75％酒精、镇静药物和各种抢救药品。

2.2插管时的护理配合

护士熟悉每个操作步骤，在操作过程中与医师密切配合，有充分预见性，根据患者鼻腔大小选择合适气管导管，检查气囊有无破损。以无菌石蜡油润滑气管导管外端，以减少导管与气道的摩擦，再滴人导管内壁1滴或2滴．以减少导管与纤维支气管镜的摩擦。患者平卧，头后仰，肩部用枕头垫高15cm～25cm，常规吸氧。消毒巾包头、眼。较烦躁的患者可采用约束带适当约束其四肢。在鼻腔内滴入2％利多卡因、0．5％麻黄碱以局部麻醉鼻粘膜、收缩毛细血管、减少充血。开启冷光源，调节亮度，将纤支镜套入气管导管内，选择较通畅的一侧鼻腔进镜。在刚插入纤支镜时，由于呼吸道变窄，有意识的患者会有窒息感，可嘱其张口呼吸并进行安慰。当纤支镜尖端滑下会厌，即可见到声带，对咽喉反应敏感者，可以2％利多卡因于术前喷喉，或术中通过纤支镜活检孔于声门上方滴入2％利多卡因1～2ml，使声门充分麻醉、减轻术中反应，避免喉痉挛，必要时给予适量的镇静剂，使患者能耐受气管插管。沿正中位推进纤支镜直至可看到气管环，然后固定纤支镜，迅速地将套在纤支镜上的气管导管沿着纤支镜送进气管，深度距鼻腔开口26～28cm，证实气管导管无偏移后气囊充气、固定，退出纤支镜，连接呼吸机辅助通气。

3.结果

58例患者均一次成功经鼻置入气管插管，插管时间30s-180s，术中未发生严重心律失常、心跳呼吸骤停等严重并发症。

4.讨论

目前抢救呼吸衰竭建立人工气道的途径有经口气管插管、气管切开及经鼻气管插管。经口气管插管常出现咽喉损伤、声带水肿、喉痉挛等并发症，少数患者甚至因迷走反射出现呼吸心跳骤停威胁生命，并且有误入食管或插入单侧支气管的风险。长期经口气管插管可出现喉部溃疡、误吸、声音嘶哑、失声、声带肉芽、声带麻痹、勺状软骨脱位等。气管切开为创伤性较大的操作，不易被患者及其家属接受，且手术中及术后并发症多。经鼻插管的气管导管易固定，减少了导管对咽喉部的刺激，清醒及半清醒的患者易于耐受，适于较长时间的导管放置，同时方便实施口腔护理，大大减少了护理工作量。尽管过去认为，与经口气管插管相比较，要将导管由鼻孔经过鼻腔而导入气管内的难度要大得多，且需要必要的气管镜设备和较长的操作时间，不合适在紧急情况下实施，但只要插管前准备得当，操作者经验丰富，此操作同样适合紧急情况下使用，操作熟练者多在一分钟内完成［2］。然而只有医护的密切配合才能顺利实施该操作。护士应掌握操作程序，能指导清醒的患者进行配合。选择导管的内径应大小合适，以超过纤支镜外径2mm为宜，若内径过粗，通过声门时容易受阻并损伤声带，若内径过细则易损害纤支镜。导管的内外面都应以硅油或液体石蜡油润滑以减少操作过程中的摩擦。气管插管过程中特别是通过声门时可因迷走神经受刺激引起呼吸心跳骤停，因而插管前应保证充分供氧、备好抢救物品及器材、连接心电监护仪、建立静脉通路，在操作过程中应密切观测患者生命征的变化，并及时与医生沟通、处理。对于清醒患者，应对所选择鼻孔进行表面麻醉和应用缩血管药物，必要时进行喉、气管局麻。操作结束时及时固定导管防止导管移位，后清除呼吸道分泌物、连接呼吸机辅助呼吸。

目前纤支镜引导经鼻气管插管尚未普遍应用，国外资料显示ICU经口气管插管占57.1%，气管切开为28.8%，经鼻气管插管仅占1.9%［3］。随着气管插管途径研究的深入，纤支镜引导经鼻气管插管的比重将逐渐增加，而良好的护理配合是该操作成功的重要保障。

参考文献

[1]廖平，郑小华，杨爱平．纤维支气管镜引导气管插管的临床实践[J].中国内镜杂志，2004;10(5)：108．

[2]俞森洋.呼吸危重病学[M].中国协和医科大学出版社，2008：442-6.

[3]HeylandDK,CookFDJ,DodekPM.Prewentionofventilatorassociatedpneumoni-a:currentpracticeinCanadianintensivecareunits[J].Critcare,2002,17(3)：161-167.