重症急性胰腺炎的临床治疗策略观察

重症急性胰腺炎的临床治疗策略观察

涂征艳

涂征艳

(黑龙江省大庆市龙南医院消化内科163000黑龙江大庆)

【摘要】目的为了探讨早期重症急性胰腺炎的急诊EST治疗治疗的效果。方法收集了从2010年6月到2012年9月之间我院收治的46例急性重症胰腺炎患者，对其行经内镜十二指肠乳头括约肌切开手术(EST)做回归性分析。结果所有的患者在患病之后的48h之内行EST，还针对不同的病症进行了十二指肠镜胆总管取石，胆道蛔虫取出术治疗，同时EST前后行内科治疗，最后45例患者痊愈，1例死亡。结论重症胰腺炎严重威胁患者生命，需要急及早的行EST治疗才能够解除病情。

【关键词】：重症急性胰腺炎，治疗，ERC，EST

重症急性胰腺炎是一种常见的临床急腹症，其英文为severeacutepancreatitis，简称SAP。这是一种严重威胁患者的疾病，有研究称目前其病死率高达22.7%。从病因上看可以是多种原因如微循环障碍、细菌感染、胰酶自身消化病变等造成的，在治疗中并发症多，预后不良，因而整个病程十分凶险，治疗棘手，令医生颇为头疼。从整个发病流程上看，先是因为胰管受到梗阻导致了胆汁或十二指肠液反流，整个胰腺功能受到了很大的损伤，其防御机制变弱，胰蛋白酶原被激活了。这比一般的蛋白酶原激活情况更加危险，因为很有可能激活其他酶反应，继而导致一系列的其他反应，如炎症、出血等，还可能导致邻近组织的坏死病变等，如果这些坏死组织和消化液再参与到人体循环之中更会导致多脏器损害。随着近年来研究者对病理和病因的揭示，加上生命检测手段的进步，很多的研究者开始积极地从病因入手对本病进行治疗，治疗策略也开始从以前的手术治疗变为早期内科综合治疗[2]。在最近一些年早期行内镜治疗成为了重症急性胰腺炎安全有效的策略，主要手段包括内镜下胆总管取石、鼻胆管引流，内镜十二指肠乳头括约肌切开(EST)等已逐渐为临床医师所认同。笔者收集了从2010年6月到2012年9月之间我院收治的46例急性重症胰腺炎患者，采用EST治疗23例重症急性胰腺炎，具体的治疗报告如下。

1.资料与方法

1.1一般资料

本院从2010年6月到2012年9月采用EST治疗急性重症胰腺炎46例，年龄28-75岁，平均年龄46.5岁，其中男26例，女20例。重症胰腺炎诊断标准主要是对照急性重型胰腺炎Ranson评定标准(只要是符合3项就可以判定为此病)，此外还可以结合CT检查结果、腹部B超等临床症状来综合确定[3]。

1.2治疗方法

所有的患者在住院之后48小时内行ERCP及内镜治疗，同时还需要禁饮食，治疗之前需要对包括有无结石嵌顿，乳头旁憩室，包括乳头形态，有无充血、水肿、开口狭窄等十二指肠镜检查，首先行斑马导丝引导下选择性胆管造影(ERC)，在实际中也经常会碰到一些插管困难者，针对这些人需要先行预切开后再行ERC，同也需要注意明确病因后行EST。在实际操作中需要注意括约肌切开角度，一般为11点钟方向，切开长度需要根据实际情况而定，根据乳头情况行中切开。在治疗中经常伴有一些其他的病情，如部分患者胆管结石，应该在取出后给予ENBD；还有部分患者造影发现有蛔虫，应该行网篮取出。整个治疗过程为免加重病情，应该力保不作过多侵袭性治疗，争取缩短治疗时间。有时切开过程中有切口出血还需要在切口周围软组织内注射止血或者是给予0.6%-0.8%去甲肾上腺素盐水局部冲洗。EST前后还应该给静脉予抑酸、抑制胰酶分泌、维持水电解质平衡、预防性使用抗生素等积极内科治疗。

2.结果

在本组治疗中经十二指肠镜检查和造影发现，乳头水肿、充血、开口狭窄18例，胆道蛔虫1例，胆总管结石9例，胆总管下端狭窄4例，2例胆总管插管失败，45例患者治疗成功，平均住院时间11.3天。大部分患者在一周内腹痛明显缓解，EST后5天，患者WBC、体温、血尿淀粉酶降至正常，在2-6天开始进食流质饮食。本组的一例死亡病例诊断爆发性胰腺炎，入院行EST之后出现多器官功能衰竭，虽然经CRRT等积极内科治疗，但是在2周后还是死亡了。

3.讨论

在目前的研究中发现胰腺炎发生的两个重要始动因素是胰、胆管下端胆管高压、引流不畅和胆汁逆流入胰管。这点也在动物实验中得到了证实，在实验中发现返流胆汁引起胰腺微血管痉挛继而会导致胰腺循环障碍、胰腺炎由水肿性向出血坏死性发展，这样就加重了胰腺炎的发生发展。所以在目前的治疗中应该考虑解除胰、胆管高压，胆胰分流，防止胆汁持续地灌入胰管，这成为了治疗急性胰腺炎的主要思路。所以早期行EST，能够降低胰管压力，解除胆道梗阻。尤其是对于难以耐受手术、合并有多脏器疾病的老年患者来说显得更为重要。有研究者[4]报道早期行EST可明显提高疗效，发病48小时内行EST的效果明显要好于以后再行EST的患者，因为这时候的患者已经出现肠漏、乳头切口出血、胰腺炎症状加剧等症状。针对这些症状，如胰管显影，应尽可能将胰管内造影剂抽出。乳头切口出血经局部粘膜下注射、局部喷洒去甲肾上腺素及静脉止血剂应用。最好选择性胆管插管，注射造影剂时，压力不要太高。本组资料显示，除1例患者死亡患者，其余45例患者均未发生并发症。所以这提示我们在急性重症胰腺炎诊疗过程中，要尽可能的在早期行EST，降低并发症的发生率及死亡率，缩短住院时间，这值得临床推广应用。

参考文献

[1].ChiangDT，AnozieA，FlemingWR，KiroffGK.Comparativestudyonacutepancreatitismanagement.ANZJSurg2004，74:218-221

[2].许爱平，李淑德.重症急性胰腺炎的治疗研究进展世界华人消化杂志[N].2010年1月28日；18(3):213-216

[3].张圣道.急性胰腺炎的临床诊断及分级标准[J].中华外科杂志1997，35:773

[4].FornaroR，CannalettiM，DaviniMD，etal.Treatmentofacutebiliarypancreatitis:ourexperience[J].ChirItal.2004，56(5)：597-609