不同部位深静脉导管感染的回顾性分析及护理

不同部位深静脉导管感染的回顾性分析及护理

沈春芳

沈春芳

（上海复旦大学附属中山医院青浦分院201700）

【摘要】目的：探讨中心静脉导管相关性感染的危险因素及临床护理。方法：分析我院95例不同部位深静脉导管留置者发生的导管相关性感染的危险因素，并针对不同的原因采取相应的护理。结果：95例行中心静脉置管术的患者中，置管出口部位感染9例(10％)，导管相关血流感染6例(6％)，经相应处理后均好转。结论：导管相关性感染的危险因素中主要是导管留置时间、插管部位、导管类型、敷料及医务人员操作护理,最大限度地建立防护屏障、加强护理人员培训，严格执行无茵操作等对防治导管留置所致的感染具有极其重要临床意义。

【关键词】中心静脉导管；相关性感染；临床护理

【中图分类号】R473.5【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2015）01-0020-03

DifferentpartsofthedeepveincatheterinfectionandnursingwereretrospectivelyanalyzedShenChunfang，Qingpubranch,ZhongshanhospitalaffiliatedtoFudanuniversity,Shanghai201700,China

【Abstract】ObjectiveToexploretheriskfactorsofcentralvenouscatheterrelatedinfectionsandclinicalcare.MethodsAnalysisofourhospital,95casesofdeepveincatheterindwellingdifferentpartoftheoccurrenceoftheriskfactorsofcatheter-relatedinfections,andfordifferentreasonstotakethecorrespondingnursing.Results95thepatientswithcentralvenouscatheterafteroperation,thecatheterexitsiteinfection,9cases(10%),6casesofcatheter-relatedbloodstreaminfections(6%),andaftercorrespondingtreatmentareimproving.ConclusionsThedangerousfactorsofcatheterrelatedinfectionsmainlyincatheterindwellingtime,place,typeofcatheterintubation,dressingsandmedicalpersonneloperationnursing,maximumlimittoestablishprotectivebarrier,strengthennursingpersonneltraining,strictenforcementofwormwoodoperationonpreventionandtreatmentofinfectioncausedbycatheterindwellinghasextremelyimportantclinicalsignificance.

【Keywords】Centralvenouscatheter;Relatedinfections;Clinicalnursing

中心静脉导管[1](CVC)是经过皮肤直接自颈内静脉、锁骨下静脉和股静脉等进行穿刺，沿血管走向直至腔静脉的插管。CVC是临床上抢救危重患者的常用方法，广泛用于输血、输液、药物治疗、中心静脉压检测、血液透析、肠道外营养等。作为一项侵入性操作方法，可能发生中心静脉导管相关性感染[2](CVC—RI)，另外CVC护理[3]不当，极易发生留置导管相关性血流感。本研究着重探讨中心静脉导管相关性感染素和临床护理方法。

1.临床资料

1.1一般资料

我院2014年1月—2014年6月行中心静脉置管术95例，男54例，女41例；年龄29～96(68±1)岁。其中颈内静脉置管23例、锁骨下静脉置管63例，股静脉置管9例；人工全髋置换术患者8例，慢性支气管炎患者23例，上消化道出血6例，脑梗塞11例，脑出血5例，恶性肿瘤患者42例(肝癌4例，肺癌22例，直肠癌2例，胃癌5例，食道癌9例)。置管时间5～20d，中位数7d。

1.2感染诊断标准

根据卫生部《医院感染诊断标准》规定，符合下述3条之一即可诊断为中心静脉导管相关性感染：导管出口部位有红，肿，热，痛，渗出或脓液分泌物；经血管置管术后，出现寒战、高热，体温38℃以上而无其他原因可解释，导管拔除后症状消失；作导管尖端细菌培养和外周血培养阳性，且为同一种细菌。

2.结果

95例行中心静脉置管术的患者中，置管出口部位感染9例(10％)，导管相关血流感染6例(6％)，经相应处理后均好转。

3.讨论

CVC—RI发生的相关因素分析：导管相关性感染的各种危险因素[4]为置管部位、导管留置时间、敷料及导管的选择、医务人员操作护理。

3.1置管部位颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉是临床置管常选的3种主要途径。

就穿刺部位而讲，在血流感染率上从高到低依次为股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉。与颈胸部相比，股静脉穿刺置管更易感染，主要原因为股静脉穿刺点靠近会阴部，腹股沟皮肤潮湿，细菌易于繁衍，且容易受到大小便的直接污染；颈内静脉离口咽分泌区较近，导致颈内静脉具有较高的感染率，并且置管不易固定，导管头端容易随头颈部的移动而活动，对穿刺部位皮肤造成持续刺激。同时危重患者多伴有气管切开及呼吸辅助呼吸，气管切开处的分泌物可直接污染穿刺部位。病原菌随穿刺部位向下迁移，导致导管感染；锁骨下静脉穿刺处皮肤菌落计数较少，皮肤油性及湿度低且容易固定，易换药，不易污染。有文献报道颈内静脉和锁骨下静脉置管的感染率明显低于股静脉置管的感染率。目前临床上比较一致的观点是锁骨下静脉感染发生率最低，股静脉置管感染发生率最高。根据美国CDC规范，中心静脉穿刺时首选锁骨下静脉，而在国内，很多操作人员为了避免气胸等机械性并发症的发生，将颈内静脉作为中心静脉导管留置的首选。

3.2导管留置时间CVC—RI与导管置入时间呈正相关，导管留置时间越长，感染率越高。

病原微生物沿导管表面向体内迁移并完全生长起来约需7d。若是少量细菌进入血液，会立即被机体内免疫系统或抗生素消灭，但7d后当细菌生长繁殖到一定数量，释放入血，则会引起菌血症及出现感染的临床症状。有研究[5]显示，导管留置时间≤10d的总感染率为8.3％，11～20d为27.8％，≥21d则达67％，说明在CVC护理工作应从置管之日起就提高警惕，尤其是在置管后6～10d这个临界时间内，密切注意置管局部及患者病情变化，才能尽早发现感染征象并及时处理，减少CRI的发生。因此当CVC不再为医疗所必需时，建议立即拔除。

3.3敷料的选择所有患者均应用上海普益医疗有限公司的一次性使用双腔中心静脉导管穿刺包；穿刺口覆盖采用美舒自粘薄膜10cm×12cm无菌透气敷料。

3.4导管的选择理想的中心静脉导管材料应柔韧、光滑、耐用，能抵抗细菌、真菌和纤维蛋白黏附，从而减少感染及内膜损伤。

应用单腔静脉导管感染的发生率低于双腔中心静脉导管，放置双腔及三腔管者，随着置管时间的延长和导管腔数的增加，CRI的发生率明显升高，原因可能是导管内膜形成的纤维蛋白鞘对病原微生物有保护作用，而病原微生物的完全生长约需7d，7d后释放人血而引起感染。研究表明[6]单腔导管感染率为8％，双腔导管感染率高达37％。

3.5医护人员的因素

3.5.1无菌操作不规范，医护人员无菌操作意识较差，未严格无菌操作程序。

3.5.2穿刺技术不熟练：医护人员技术不熟练，反复穿刺造成对患者血管内壁及皮下组织的损伤，局部组织修复时间延长，细菌侵入造成感染的机会增加。

3.5.3治疗过程中受到污染：包括药液配置过程中消毒方法、输液前或输液中不正确的技术操作方法、温度不适宜、加用药物的溶液放置时间过长、溶液pH值偏高或偏低等。

4.护理

4.1穿刺处皮肤的消毒

4.1.1严格执行手卫生，戴手套，遵循无菌操作技术。

4.1.2用2%葡萄糖氯己定按顺时针方向，以穿刺点为中心，由内向外作圆周状消毒，特别是导管固定翼下方皮肤，消毒时应稍提起导管，以便清除存积血渍、汗渍，操作时应防止导管的脱出。

4.2更换敷贴与固定导管

4.2.13M透明敷贴覆盖，2～3d更换1次，一旦发现潮湿、污染、松动时要及时更换。肝素帽3d更换1次，有血迹及时更换。

4.2.2在敷贴上记录穿刺时间及更换时间。并根据体外导管刻度标记，判断导管有无脱出。

4.3导管接口管理

4.3.1如输液接头内有无法冲尽的血迹或残留脂肪乳剂及输液接头出现破损时应及时更换。

4.3.2更换时先用75%乙醇消毒导管接口的横截面及环状螺旋处反复摩擦消毒15秒待干后再连接输液接头。

4.4冲管与封管管理

4.4.1采用脉冲方式（即右手示指和中指固定针筒，并利用大鱼际对活塞做不间断的推原停原推原停动作）。

4.4.2在输血、白蛋白、高价营养液及每日输液结束后均应肝素稀释液进行正压封管，封管时针头斜面刺入肝素帽内，匀速推注。

4.5观察与健康教育

4.5.1每日观察穿刺点周围及其静脉走向有无出现红、肿、热、痛等炎性反应，一般情况下可在贴膜以外可涂以喜辽妥、金黄散等。如症状无改善，体温升高者或发生异常者，应立即报告医生，必要时予以拔管并进行导管末端细菌培养及血培养。

4.5.2告知深静脉置管的路径，其在治疗中的意义和重要性；置管后的注意事项；消除患者的思想顾虑，减轻心理压力，以积极的心态配合护理，也是预防和控制感染的重要内容之一。

【参考文献】

[1]马俊，胡纨青，方丽．中心静脉导管相关性感染因素分析及护理研究进展[J]．解放军护理杂志，2010，27(1A)：33—35.

[2]余巍巍．危重症患者导管相关感染的诊断和治疗[J]．内科急危重症杂志，2008，14(1)：53—54.

[3]万虹，李君，钟晓祝．重症监护病房中心静脉导管相关感染的临床研究[J]．护理研究，2008，22(3)：685—686.

[4]刘晓晨，蒋梅，吴丽华．中心静脉导管血流感染相关的危险因素及其预防措施[J]．解放军护理杂志，2009，26(11B)：25—28.

[5]钟晓祝，杨艳，李春梅等．中心静脉置管相关感染前瞻性调查分析[J]．中华医院感染学杂志，2009，19(20)：2715—2717.

[6]中华医学会重症医学专业委员会．血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)[J]．中华急诊医学杂志，2008.17(6)：597—605.