胸外伤患者的院前急救和手术护理

胸外伤患者的院前急救和手术护理

田春艳刘巨风彭龙华

江苏省徐州医学院附属市立医院心胸外科心内科221002

【摘要】目的：探讨胸外伤患者的院前急救和手术护理方法。方法：回顾性分析我院60例严重胸外伤患者的临床资料，总结急救和护理经验。结果：经过院前急救和急诊室处置及外科手术治疗，57例患者痊愈，3例因病情较重死亡，抢救成功率95%。结论：止血和包扎及固定、抗休克、通气、监测及搬运是胸外伤现场急救治疗的有效措施，急诊急救过程要牢记“CRASHPLAN”程序。保持呼吸道通畅、防止缺氧，抗休克、维持循环功能是早期救治的重点；胸腔闭式引流是抢救血气胸患者的一种重要措施.

【关键词】胸外伤；院前急救；手术；护理

发生于胸部的创伤，在平时或战时都较常见，据估计约占全身创伤的1/4，在创伤死亡者中，约20%主要因胸部创伤所致。但胸部创伤在医院内死亡的百分比却不高，原因是严重的胸部创伤者因呼吸和循环严重受损多数于现场或运送途中死亡，故及时而正确的现场院前急救处理以及医院完善的急诊、麻醉、手术、重症监护处理和护理水平至关重要【1】。本文回顾性分析我院近5年60例严重胸外伤患者的临床资料，总结急救和护理经验。

1.临床资料

1.1一般资料

本组60例，男40例，女20例，年龄22岁～68岁，平均年龄为44±5.6岁。车祸伤30例，高空坠落伤20例，刀刺伤10例。闭合性损伤35例，开放性损伤25例。合并肋骨骨折25例，合并血气胸30例，合并肺裂伤或支气管损伤5例，胸腹联合损伤5例，颅脑外伤4例，四肢骨折8例。患者均合并不同程度的休克。

1.2急救方法

我院急救中心120医护人员对65例患者及时进行了现场急救治疗：止血和包扎及固定、抗休克、通气、监测及搬运。送达医院急诊中心后进一步急救处理：①监测呼吸、血压、心率、意识和瞳孔等生命体征，视察伤部，迅速评估病情；②重点询问受伤史，仔细体格检查；③休克患者进一步给予抗休克治疗，血气胸患者进行胸腔闭式引流，排出胸腔积气积血，输血输液，应用血管活性药物支持循环功能；④对生命体征的重要改变迅速作出反应，如心肺复苏、气管插管、紧急止血等；⑤实施各种诊断性穿刺；⑥进行确定性治疗，如安排手术。其中开放性血气胸患者及时用油纱布外加厚层纱布封闭伤口，并尽快作胸腔闭式引流。符合手术指征的通过绿色急救通道进入手术室行开胸探查。合并伤较重的请相关科室会诊协助治疗。

2.结果

60例患者经急救和治疗痊愈，3例因病情较重死亡，1例在送达医院前死于胸腔大血管损伤失血性休克，送达医院后1例死于严重颅脑损伤合并脑疝，1例在ICU死于术后MSOF。抢救成功率95%。

3.护理

3.1院前急救和护理

原则是“先救命，后救伤”。包括基本生命支持和严重胸部损伤的紧急处理，基本方法【2】：维持呼吸道通畅、给氧、控制外出血、补充血容量，镇痛、固定长骨骨折、保护脊柱（尤其是颈椎），并迅速转运。威胁生命的严重胸外伤需在现场实施特殊急救处理。张力性气胸需放置具有单向活瓣作用的胸腔穿刺针或闭式胸腔引流，开放性气胸易于诊断，一经发现，必须立刻急救。根据病人当时所处现场的条件，自救或互救，尽快封闭胸壁创口，变开放性气胸为闭合性气胸。可用大型急救包，多层清洁布块或厚纱布垫，在伤员深呼气末敷盖创口并包扎固定。如有大块凡林纱布或无菌塑料布则更为合用。要求封闭敷料够厚以避免漏气，但不能往创口内填塞；范围应超过创缘5厘米以上；包扎固定牢靠。在伤员转送途中要密切注意敷料有无松动及滑脱，不能随便更换，并时刻警惕张力性气胸的发生。病人到达医院后首先给予输血、补液和吸氧等治疗，纠正呼吸和循环功能紊乱，同时进一步检查和弄清伤情。待全身情况改善后，尽早在气管插管麻醉下进行清创术并安放胸腔闭式引流。清创既要彻底，又要尽量保留健康组织，胸膜腔闭合要严密。若胸壁缺损过大，可用转移肌瓣和转移皮瓣来修补。如果有肺、支气管、心脏和血管等胸内脏器的严重损伤，应尽早剖胸探查处理。合并颅脑损伤颅内压增高时，应快速输注甘露醇降低颅内压，骨关节损伤时必须固定制动，减轻疼痛，避免骨折端损伤血管和神经、有利于防治休克和搬运后送。合并腹部损伤内出血时，根据测量的血压情况结合临床表现给予紧急输液抗休克治疗，迅速转运到医院。

3.2院内急救和手术护理

3.2.1院内急救原则：全组病例均入急诊抢救室进行生命体征监护，开始急救时首先观察伤员的生命体征，如神志、呼吸、气道通畅程度、脉搏、肢体活动状况等，重点查看威胁生命的创伤，如大出血、活动性出血、开放性头颅、胸腹部、四肢创伤。只要条件允许，就应做全身体格检查，发现隐含的危及生命的创伤，力争在最短时间内分清病情的轻重缓急。为了避免创伤查体时发生疏漏，急诊急救过程要牢记美国Freeland等建议的“CRASHPLAN”程序【3】。C（心脏）；R（呼吸）；A（腹部）；S（脊柱）；H（头部）；P（骨盆）；L（四肢）；A（动脉）；N（神经）。

3.2.2手术护理

3.2.2.1急诊手术配合

急诊剖胸探查手术的指征[5]：①胸腔内进行性出血，抗休克的同时立即剖胸探查、手术止血；②严重肺裂伤或气管、支气管损伤；③心脏大血管损伤；④食管破裂；⑤胸肌损伤；⑥胸壁大块缺损和胸内存留较大异物。急诊胸外科患者抢救时要争分夺秒，快速处理可能致死的严重情况，如呼吸困难要保持呼吸道通畅，病情需要时立即行紧急气管插管或切开，出现休克应立即抗休克，做好应急抢救措施，氧气、吸引器保持应急状态，备好急救用具和药品。

3.2.2.2胸腔闭式引流术的护理

胸腔闭式引流是抢救严重胸部创伤患者的一种重要措施，放置胸腔引流管的目的是引流胸腔内积气、积血、积液；重新建立胸腔负压，保持纵隔的正常位置；促进肺膨胀。方法：根据临床诊断确定插管的部位，气胸引流一般在前胸壁锁骨中线第2肋间隙，血胸则在腋中线与腋后线间第6或7肋间隙。消毒、局部麻醉后切开皮肤，钝性分离肌层，经肋骨上缘置入带侧孔的胸腔引流管。引流管的侧孔应深入胸腔内2-3cm。引流管外接闭式引流装置，保证胸腔内气体、液体克服0.3-0.4KPa（3-4cmH2O）的压力能通畅引流出胸腔，而外界空气、液体不会吸入胸腔【5】。护理要点：①保持水封瓶长玻璃管没入水中3-4cm并直立，随时检查引流装置是否密封，引流管有无脱落，周围用油纱布包盖严密，妥善固定各衔接处，以防空气进入。②严格无菌操作，防止逆行感染，保持胸壁引流口处敷料清洁、干燥，一旦渗湿应及时更换。引流瓶的液面应低于胸壁引流管胸腔出口处60～100cm，以防瓶内液体逆流入胸膜腔；护士按常规定时更换引流瓶。③保持引流通畅，病人取半坐卧位和经常改变体位，依靠重力引流，防止引流管阻塞、扭曲、受压，每1h～2h向水封瓶方向捏挤引流管，引流管通畅可见水封瓶长管内的水柱随呼吸动作上下波动，且嘱患者咳嗽时有气泡逸出，如水柱无波动或无气泡逸出，表示引流不通，应查明原因及时处理。④观察和记录。观察并记录引流液的颜色、性质和量；密切观察长玻璃管中水柱随呼吸上下波动情况，一般情况下，波动范围4-6cm。⑤拔管。置管引流48-72小时后，24小时引流量<50ml，胸部X线摄片示肺膨胀良好无漏气，患者无呼吸困难或气促，即可终止引流，考虑拔管。拔管时先嘱患者深吸气，在吸气末迅速拔管，并立即用凡士林纱布和厚敷料封闭胸壁伤口，外加包扎固定。拔管后加强观察，发现异常及时通知医生处理。

4.讨论

由于创伤性血气胸患者病情凶险、变化迅速，常在短时间内导致患者呼吸和循环衰竭，甚至死亡，因此，正确的抢救和护理是挽救伤者生命的重要保证。止血和包扎及固定、抗休克、通气、监测及搬运是现场急救治疗的有效措施，院前急救的进步使更多合并严重生理紊乱的胸部创伤病人能争取宝贵时间送达医院急诊中心或病房及手术室进一步治疗和护理。为了避免创伤查体时发生疏漏，急诊急救过程要牢记美国Freeland等建议的“CRASHPLAN”程序。保持呼吸道通畅、防止缺氧，抗休克、维持循环功能是早期救治的重点；胸腔闭式引流是抢救血气胸患者的一种重要措施；此外，加强监护、心理护理、减轻疼痛、积极的围手术期配合也是抢救严重胸外伤的重要措施。

参考文献：

[1]许铁，张劲松.急救医学[M].第一版.南京：东南大学出版社，2011：398-401.

[2]陈孝平，汪建平.外科学[M].第八版.北京：人民卫生出版社，2013：261.

[3]王武军.应当重视复杂危重胸外伤救治的临床研究[J].中华创伤杂志，2009，25（6）：484-485.

[4]曹伟新，李乐之.外科护理学[M].第四版.北京：人民卫生出版社，2006：407-409.

[5]李小寒，尚少梅.基础护理学[M].第四版.北京：人民卫生出版社，2012：321-323.