特发性室速经射频消融治疗的护理进展

特发性室速经射频消融治疗的护理进展

苏云侠

苏云侠

（安徽省宿州市蚌埠医学院第三附院心血管内科234000）

【中图分类号】R473.5【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）01-0266-02

特发性右室室速约占室性心动过速的8%，早在20世纪80年代就被一些学者命名为特发性右室室性心动过速，指无明确器质性心脏病变依据和无促心律失常因素存在的一种室性心动过速。心动过速多见于15-50岁的男性患者，发病时心率多在140-240次/分伴有心悸、眩晕、先兆性晕厥和晕厥等症状，部分患者有血流动力学改变而导致血压下降。心动过速还可诱发心律失常性心肌病。特发性右室室速的临床表现、发生机制、心电图特征和治疗方法与病理性室性心动过速有所不同，并且由于心内电生理技术和射频消融在室性心动过速中的广泛应用，人们对右室特发性心动过速的认识不仅提高了，而且也要求对其起源部位、发生机制作出准确的判断。本文综述了特发性室速的发生机制和射频消融术的原理、方法及术前术中术后护理。强调了应对患者进行术前心理护理、常规准备；术中应加强护士与患者、护士与医生的相互配合；术后应进行严密的病情观察、卧位的选择、伤口的观察、并发症的观察。体现了精心的心理护理，完善的术前准备，严密的术中和术后护理是提高手术成功率、预防和处理并发症的关键[1]。

1.特发性室性心动过速的发生机制

1.1特发性右心室流出道持续性室性心动过速与起源于右心室流出道的RMVT相比，右心室流出道持续性室速在临床上相对较少见，多发生于30-50岁左右的男性，室速发作时可持续数分钟，甚至数小时，运动或静脉内滴注异丙肾上腺素易诱发心动过速，心内程序刺激可诱发和终止心动过速由于部分患者对腺普敏感，故又称为腺普敏感性室速。此外，在有些患者，维拉帕米、R受体阻滞剂和刺激迷走神经也可终止心动过速，这可能与作用于钙通道或抑制环化腺普酸(CAMP)的产生有关，推测多数右心室流出道室速的发生机制为由廷迟后除极引起、CAMP介导的触发活动[2,3]。但在少数患者，电生理检查证实自律性异常和微折返激动可能是其发生机制。

2.特发性左心室室性心动过速

2.1特发性左心室室速可发生于任何年龄和性别，更常见于20-40岁的男性患者。运动、精神激动甚至发热等均可为促发因素。室速频率为140-220次/min，发作时血流动力学多稳足。心房或心室程序刺激可诱发和终止室速，维拉帕米对多数室速有效。因此，这类室速也被称为维拉帕米敏感性室速，其发生机制包括折返、触发活动和自律性增加。研究表明，对维拉帕来敏感、腺普不敏感、起源于左后分支区域的左心室室速，其发生机制为折返，可能为涉及正常浦肯野纤维和异常浦肯野纤维组织的大折返，这种机制最常见[4,5]。第2种类似腺苷敏感性右心室流出道室速，起源点位于室间隔深部，出口在间隔左心室侧。这种心动过速对维拉帕米敏感，是由cAMP介导的触发活动所致。第3种心动过速对普萘洛尔敏感，但对维拉帕米不敏感，程控刺激既不能诱发也不能终止，腺普可暂时性终止心动过速，这种发生机制符合自律性异常，对于起源于左心室流出道的特发性室速，多数研究结果表明其发生机制可能为触发活动。

3.反复单形室性心动过速

3.1绝大多数反复单形室速(RMVT)的心电图显示典型的左束支阻滞图形伴额面心电轴正常或右偏，提示可能起源于右心室流出道，晚近也有人报道显示右束支阻滞图形的RMVT病例，标测证实室速起源于左心室或左心室流出道[6,7]。对20例RLMVT患者的研究发现:35%的患者发生晕厥，25%的患者随访最终发展为持续性室速。运动或静脉内滴注异丙肾上腺素易诱发RMVT，而心内程序刺激则很难诱发。起源于右心室流出道的RMVT是右心室特发性室速中最常见的形式，其产生机制与右心室流出道持续性室速相似，包括触发活动、自律性异常和微折返。但大多数RMVT是由。AMP介导的触发活动引起，也不排除部分RMVT是由灶性病变部位的自律性异常或微折返所致。在特发性室速患者，其心胜并非完全正常。对起源于右心室流出道的特发性室速患者核磁共振检查发现，高达65%的患者有不同程度的右心室形态学异常,心肌心内膜活检也证实部分病例心肌细胞肥厚、变性、肌束排列紊乱、间质纤维化等，但病变部位与室速起源不一定相关。在部分特发性左心室室速患者发现有二尖瓣脱垂、左心室假键索、心肌间质纤维化等。因此，对每例治疗的患者长期随访是必要的。

4.特发性室性心动过速的治疗

4.1药物治疗

对于起源于右心室流出道的持续性室速和RMVT，是否需要治疗取决于发作频度及有无症状，如若发作次数少，无症状或症状轻，可不治疗，否则应治疗药物首选R受体阻滞剂或钙拮抗剂，有效率为25%-50%。无效时可选用普罗帕酮或索他洛尔。胺碘酮副作用较大，因此建议一般不选用左心室特发性室速主要首选维拉帕米，包括即刻终止和预防复发。无效时可选用其他类型抗心津失常药物，如1类药物或R受体阻滞剂等。

4.2射频消融治疗

临床研究表明，导管射频消融治疗特发性室速的治愈率高，并发症少。

4.2.1右心室流出道室速的标测与射频消融右心室特发性室速绝大多数起源干右心室流出道，研究表明，利用12导联体表心电图初步判定室速起源部位，节省心内膜标测时问。

5.射频消融术的原理

射频消融是通过心内导管释放一定的物理能量，产生能量可控的热效应造成局部细胞外液蒸发、脱水，导致细胞不可逆的局限性凝固坏死。从而破坏心动过速病灶及折返途径，达到根治或控制心律失常的一种介入方法。

5.1方法：先消毒术野，铺无菌单。穿刺锁骨下静脉及右侧股静脉：经股静脉送消融电极，连接冷盐水灌注通道。术者利用消融导管(具有定位、记忆功能)在X影像与CARTO系统指导下，采集右室流出道或左侧流出道各点形成三维心腔模拟图。起搏标测和激动标测，予以射频消融。

5.2术前护理：向患者详细介绍手术过程和并发症的情况，女性患者需要得到更多的关心和心理支持，耐心细敛地做好解释工作，解除思想负担。术前常规胃肠道准备、备皮、足背动脉搏动情况、各种皮试、血常规化验、肝肾功能、心电

图及超声心动图等，均应告知患者，争取其主动配合。术前停用抗心律失常药物5个半衰期以上。训练床上大小便、检查各种心电监护仪、心电生理记录仪、除颤仪、起搏器、射频仪的性能处于最佳状态，以备需要。将重点急救药品如利多卡因、肾上腺素、阿托品、地塞米松和异丙肾上腺索等抽人注射器内，放于易取处备用。

5.3术中护理：协助患者平卧于治疗床上，贴好电极，连接好心电监护仪、心电生理记录仪、射频仪。专人负责除颤器，有条件者放置粘贴式除颤电极。建立静脉通道，协助医生进行动静脉穿刺、心电生理检查、标测定位及射频消融。在标测靶点过程中，有短暂性心动过速，不必处理。消融中密切观察病情变化，同时监测阻抗表，如病人出现剧烈咳嗽、严重胸痛或心动过缓时则提示医生，并给予对症处理。如阻抗突然迅速升高，说明局部组织烧焦、碳化，应立即停止放电。射频消融时，导管刺激心内膜可发生激惹性心律失常，停止放电，同时注意观察是否出现室颤、心肌穿孔、心包填塞、导管断裂等并发症。有室颤时进行电除颤等一系列抢救措施。对射频消融后需要验证疗效者，要进行异丙肾上腺素试验，此时应密切观察患者情况，配合医生做好抢救工作。

5.4术后护理

5.4.1一般护理：①术后患者入监护室进行全项心电监护，密切观察患者神志、生命体征变化。术后即刻、30min、60min、120min常规测心率、血压、摸足背动脉及观察穿刺局部出血情况。②卧床休息，嘱病人术侧肢体制动，穿刺侧下肢足背正勾绷、侧勾绷转动，防止动脉血栓及下肢静脉血栓引起肺栓塞，指导患者逐渐适应不同体位(15-30度，45-60度)然后坐起，直立下床，以避免直立性低血压发生。③每目测体温4次，连续3天。每天查心电图1次，连续3～5天。

5.4.2术后并发症的预防及护理：①心脏填塞、心脏穿孔等严重并发症：术后3h需行床边心脏超声，查看心包腔内无无积液、积血等。重视患者的主诉，如出现恶心、呕吐、胸闷、出冷汗、血压下降、心率快、奇脉、心音低等，应高度怀疑心包填寒、心脏穿孔等严重并发症。应立即胸透，必要时做心包穿刺。②穿刺点出血是术后常见并发症，观察术侧足背动脉的搏动情况，穿刺处有无出血、渗血、血肿、触痛，术后6h应警惕血栓形成或伤口出血。③迷走神经反射：由于拔鞘管局部疼痛，精神紧张，使血管迷走神终反应，表现为面色苍白、出冷汗、胸痛、头晕、恶心、呕吐、血压下降。拔管前要做好解释安慰工作。穿刺部位局部可注射利多卡因，减轻疼痛的刺激，拔管时要严密观察血压、心率等，当心牢<50次／min，血压<90／60mmHg时，应警惕迷走种经反射的发生[7,8]。给予吸氧、静脉推注阿托品等药物。④尿潴留：通过心理护理、变换体位和物理诱导后排尿成功。⑤低血容量：对术后患者立即补液1000ml，可有效地控制低血容量性休克的发生。

5.5健康教育：术后指导患者进食易消化、富于营养的饮食。

结论

随着导管射频消融治疗室速技术的不断成熟和发展，射频消融室速技术已具有较高的成功率及较低的并发症发生率，越来越多的病人愿意接受介入治疗。但该治疗方法操作简单，术中所用的介入材料及仪器种类繁多。且有一定风险，因此需要高水平的导管技术和高质量的护理配合，护士不但要有高度的责任心，而且要有优良的专业护理技能。因此护士必须熟练掌握操作流程，以提供准确、预见性的护理配合。同时还要熟练使用各种仪器，掌握与病人的沟通技巧，开展健康教育，细致准确地观察病情[9,10，11]，为医生提供及时有效的信息，充分做好各项护理工作，以减少术后并发症的发生，促进患者早日康复。

参考文献

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