胰岛素瘤的诊断和治疗分析：附31例报告

胰岛素瘤的诊断和治疗分析：附31例报告

刘景德张顺

刘景德张顺（青岛大学医学院附属医院肝胆外科山东青岛266011）

【摘要】目的探讨胰岛素瘤的诊断措施和外科治疗方法。方法对青岛大学医学院附属医院肝胆外科在2000年1月-2013年12月收治的31例胰岛素瘤患者的临床资料进行回顾性分析。结果本组患者31例，男19例，女12例，年龄18-76岁，平均年龄47±3.20岁。术后病理检查示良性胰岛素瘤29例（93.50%），恶性胰岛素瘤2例（6.00%）。B超检查，肿瘤位于胰腺颈部5例，胰体部8例。CT显示，16例肿瘤直径为2cm，8例直径为1.5cm。肿瘤位于胰头5例。MRI表现，平扫结果表现为T1WI均匀低信号17例。结论Whipple三联症是诊断胰岛素瘤非常重要的依据和临床表现，胰岛素/血糖（IRI/G）比值，CT、B超和MRI等影像学检查定位、手术探查、术中B超的应用也是诊断胰岛素瘤的重要措施；手术治疗是治愈胰岛素瘤最可靠的方法。

【关键词】胰岛素瘤诊断治疗

【中图分类号】R730【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）35-0059-02

胰岛素瘤(insulinoma)来源于胰腺胰岛中β细胞，分泌胰岛素(insulin)，β细胞约占胰岛细胞的60%-70%[1]。β细胞增生可以造成胰岛素分泌过量，导致出现低血糖症症状，占胰岛细胞瘤的70～75%。胰岛素瘤大部分属于良性单发肿瘤，但其中也有恶性肿瘤存在，其发病率大约占10～16%。约90%的胰岛素瘤位于胰腺内，胰腺头、体、尾各部位发病率大致相同。13%为多发性，83%为单发性，瘤体直径较小，约在0.5～5.0cm之间，最大者可达15cm，胰岛素瘤血运丰富且包膜完整。我们回顾性分析青岛大学附属医院肝胆外科在2000年1月至2013年12月间收治的31例胰岛素瘤患者的临床资料，探讨胰岛素瘤的诊断措施和治疗方法。

1.资料与方法

1.1临床资料

本组患者31例，男19例，女12例，年龄18-76岁。平均年龄为（47±3.20）岁。术后病理检查示良性胰岛素瘤29例（93.50%），恶性胰岛素瘤2例（6.00%）。23例患者临床表现主要为精神异常，甚至有昏迷、意识障碍等症状。有6例患者表现为四肢抽搐、头晕等临床表现。2例病人体重明显增加。

1.2实验室检查

本组患者均测定血糖，把血糖＜2.78mmol/L定为低血糖，测定反应性胰岛素，全部患者胰岛素/血糖(IRI/G>0.3为准)检测均显示为阳性；对31例患者进行C肽水平测定，结果同样为阳性。实验室检查发现31例患者中，清晨空腹血糖最高值为2.18mmol/L，最低值为0.1mmol/L，平均为1.78mmol/L。其IRI最低值结果为33μu/mL，最高值结果为218μu/mL，平均值为73.33μu/mL。

1.3影像学检查

本组31例病人中，全部病例均施行B超检查、MSCT检查和MRI检查。其中通过B超即可确定肿瘤位置的13例，位于胰颈部5例，胰体部8例。胰岛素瘤肿物表现为低回声，有时向外突起，像血管断面，边缘规整清楚，6例见有包膜。通过MSCT检查即可确定肿瘤位置的31例，MSCT检查中肿瘤位置位于胰头颈部8例，胰体部11例，胰尾部12例，16例直径为2cm，8例直径为1.5cm，另外7例直径在0.8～1.4cm之间。通过MRI检查即可确定肿瘤位置的31例，MRI检查中肿瘤位置位于胰头颈部8例，胰体部11例，胰尾部12例，MRI检查表现为T1WI均匀低信号17例，表现为T2WI均匀高信号14例，肿瘤边界清楚。动态MRI增强扫描15例T1WI动脉期明显强化，有3例动脉期表现为环形强化。

1.4治疗

31例患者均采用手术治疗。20例行单纯肿瘤摘除手术（其中1例行腹腔镜下胰岛素瘤摘除术），5例行局部切除术，3例行胰体尾部切除术，2例行胰十二指肠切除术，1例行渐进式胰尾切除术。术中注意应用无糖输液，同时监测IRI和血糖。术中有24例血糖升高，有20例高于5.8mmol/L，4例介于3.9～5.8mmol/L之间。术后定时监测尿糖、血糖、尿淀粉酶及胰岛素含量，控制血糖，使血糖不超过10mmol/L。31例患者血糖均在20天内下降至正常范围。

2.结果

所有病人手术过程顺利。31例患者均获随访，随访率为100％，随访时间6个月～12年。其中的2例恶性肿瘤患者分别于6个月、11个月出现肿瘤复发转移死亡。其余29例患者随访2～12年，平均7.3年。其中30例患者未出现并发症。1例患者术后发生胰瘘，给予充分引流，控制感染，静脉补充营养、适当禁饮食，应用善宁等，保守治疗痊愈。有3例患者术后1年重新出现症状，考虑为术后肿瘤复发或多发性胰岛素瘤在术中有遗漏，未进行手术证实，患者放弃再次治疗。

3.讨论

胰岛素瘤是一种临床上少见疾病，1923年，Fletcher和Campbell首次报道证实了胰岛素分泌过多可以引起低血糖症[2]。胰岛素瘤的定性诊断依据主要是Whipple三联症，即空腹或运动时诱发低血糖症状；症状发作时血糖低于<2.8mmol/L；给予静脉推注葡萄糖可迅速缓解症状。正常人禁食一晚后静脉血浆血糖一般大于3.9mmol/L，如果血糖在2.8～3.9mmol/L之间则提示有低血糖可能，如<2.8mmol/L则肯定存在低血糖，72h饥饿试验有助于诊断内源性高胰岛素血症，还可以检测患者低血糖时胰岛素的水平。Service提出72h小时饥饿实验可以作为诊断胰岛素瘤的金标准[3]。

在20世纪80年代以前，胰岛素瘤的定位诊断依赖外科医师术中触诊。近来腹部B超、CT和MRI、DSA等相继应用于临床，术前定位准确率明显提高。螺旋CT薄层动脉多期扫描可以胰岛提高素瘤的检出率[4]。螺旋CT用于诊断胰岛素瘤的敏感性可达64%～95%。有报道认为，多排螺旋CT胰腺灌注成像技术诊断胰岛素瘤的检出率可以达到100%[5]。胰岛素瘤B超典型表现为边界清楚、均质的低回声结节，周围有时伴有高回声信号。内镜超声（EUS）优于腹部B超的成像清晰度，可以发现更小的胰岛素瘤。MRI的敏感性一般好于CT，但对直径较小的肿瘤难以发现。有报道认为动态增强CT和MRI检查在检出胰岛素瘤方面差异无统计学意义[6]。对术前诊断可疑者，在施行手术时术中探查要彻底、全面、耐心，术中适时地选择使用术中超声检查（IOUS），可以实时、多角度的观察肿瘤和其相邻组织、器官的关系，若显示为低回声、伴有声晕，要及时做术中快速病理以进一步明确诊断；术中可采用经皮经肝门静脉插管取血测定胰岛素含量(percutaneous-transhepaticportalveincatheterization,PTPC)，分段取血测定胰岛素水平；经脾门静脉穿刺置管分段取血快速胰岛素测定（portalvenoussampling，PVS），可以准确定位肿瘤，不会因肿瘤太小而漏诊，但该方法操作复杂，而且存在一定的假阴性，并且有一定的创伤。

在治疗方面，手术切除肿瘤可以完全治愈胰岛素瘤。大量研究表明，单纯根治性手术对进展期恶性胰岛素瘤患者效果不理想。近年来发展的腹腔镜下胰岛素瘤切除术，具有创伤小、恢复快、并发症少等优点，已经在临床上得到广泛应用[6]。腹腔镜下行胰岛素瘤切除术要求术者熟悉腹膜后间隙的解剖，同时具有丰富的开腹手术经验和腹腔镜技术。由于胰腺血供丰富，质地稍脆，术中谨慎应用超声刀操作，以减少出血。有远处转移的恶性胰岛素瘤应采取手术、介入、化疗等综合措施以改善预后，但应尽可能在初次手术中彻底切除胰岛素瘤的原发病灶和转移灶。有报道指出，5-氟尿嘧啶、依维莫司、舒尼替尼、表阿霉素、丝裂霉素、IL-2等药物在治疗恶性胰岛素瘤方面可以取得较好的治疗效果[7]。

参考文献：

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