封堵术对膜周部室间隔缺损传导系的影响

封堵术对膜周部室间隔缺损传导系的影响

高兰林修乾陈萍贞

高兰林修乾陈萍贞

（福州市第六医院福建福州350009）

【摘要】目的探讨经导管介入封堵器治疗膜周部室间隔缺损后心电图变化，研究其对心脏传导系统的影响。方法回顾性分析2010年1月-2013年5月112例膜周部VSD行介入封堵术的患者资料,连续观察心电图变化。结果患者术前心电图均窦性心律，术后共出现房室传导阻滞34例，发生率30.4%。经治疗，不完全性右束支传导阻滞9例,4例恢复正常，5例出院时未恢复正常；完全性右束支传导阻滞7例,2例恢复正常，3例转为不完全性右束支传导阻滞，仍有2例出院时未恢复；左束支传导阻滞4例,2例恢复2例未恢复。I度房室传导阻滞7例,经治疗6例恢复窦性心律，1例出院时未恢复；Ⅱ度房室传导阻滞3例全部转窦律；Ⅲ度房室传导阻滞4例，2例恢复窦律，1例转为I度房室传导阻滞，1例反复发作阿斯综合征，于第6天安装临时心脏起搏器，1个月未能恢复改永久起搏器。结论房室传导阻滞是膜周部VSD封堵术的常见并发症，多在术后早期发生，也应警惕迟发性传导阻滞的发生，经治疗多能恢复，不可逆的严重房室传导阻滞应及时安装心脏起搏器。

【关键词】室间隔缺损封堵术心电描记术房室传导阻滞

【中图分类号】R54【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）36-0031-02

室间隔缺损(VSD)是常见的先天性心脏病，而VSD中约有90%的缺损位于膜部或膜周部。以往的外科手术修补VSD已比较成熟,效果确切,但需体外循环支持,手术创伤大,恢复慢。本组分析112例用封堵器治疗膜周部室间隔缺损，研究其对心脏传导系统的影响，现报道如下。

1对象与方法

本组回顾性分析2010年1月-2013年5月112例膜周部VSD行介入封堵术的患者资料,男48例,女64例,年龄3-56岁。选取的患者术前心电图均为窦性心律,剔除术前有传导阻滞的病例。胸片示肺血增多,心胸比率0.44-0.57。所有病人均经超声心动图确诊为膜周部室间隔缺损，本组不包括其他部位的室间隔缺损病例,VSD直径3-14mm。封堵器直径为5-16mm。使用国产双盘状Amplatzer封堵器做VSD封堵术,穿刺股动脉和股静脉,经股动脉入路行左心室造影,观察VSD的部位、大小和形态、有无主动脉瓣返流等。左心室造影后,将左心室导管经VSD口进入右心室,从而建立股动脉-左室-VSD-右室-股静脉的环形轨道。将封堵器经鞘管送至缺损处,然后释放封堵器。术后即刻、3d、7d、10d直至出院后1、2个月的12导联心电图作连续观察和分析,观察封堵手术对心脏传导系统的影响。

2结果

本组112例膜周部VSD封堵术共出现房室传导阻滞34例，发生率30.4%。其中，不完全性右束支传导阻滞9例,完全性右束支传导阻滞7例,左束支传导阻滞4例,I度房室传导阻滞7例,Ⅱ度房室传导阻滞3例,Ⅲ度房室传导阻滞4例。出现房室传导阻滞后给予静脉滴注异丙肾上腺素，使用激素、心肌营养药物、利尿等治疗。16例患者发生不完全性右束支传导阻滞或完全性右束支传导阻滞在术后即刻至第5天出现,经治疗，不完全性右束支传导阻滞4例恢复正常，5例出院时未恢复正常；完全性右束支传导阻滞2例恢复正常，3例转为不完全性右束支传导阻滞，仍有2例出院时未恢复。左束支传导阻滞在术后即刻至第4天出现，2例恢复2例未恢复。I度房室传导阻滞7例于术后第1天至第6天发生,经治疗6例恢复窦性心律，1例出院时未恢复。Ⅱ度房室传导阻滞3例于术后第1天至第4天发生，出院前全部转窦律。Ⅲ度房室传导阻滞4例于术后第2天至第8天发生,经积极治疗，2例恢复窦律，1例转为I度房室传导阻滞，1例反复发作阿斯综合征，于第6天安装临时心脏起搏器，1个月未能恢复改永久起搏器。

3讨论

膜周部室间隔缺损不管是在体外循环下直视手术还是经导管介入封堵术,术后都有发生房室传导阻滞的可能,这与心脏传导系统的走行有关。传导束靠近膜周缺损部的后下缘,希氏束穿支部距缺损边缘仅2-4mm,分支部及左、右束支甚至可以包裹在缺损边缘的残余纤维组织内[1]。封堵器是镍钛记忆合金双盘结构，中间腰部连结。封堵手术时腰部嵌入室间隔缺损内，双盘分别夹住室间隔左右心室面。封堵器的双盘、腰部对室间隔缺损的周围组织挤压、摩擦,导致周围组织炎性渗出、水肿,影响周围的房室束及其束支,导致传导功能减退发生传导阻滞。此外，操作时,牵拉动-静脉导丝轨道、输送长鞘等封堵介入过程中,导丝张力过高等可造成个别患者缺损口扩大及其边缘组织撕裂而伤及传导束或其分支。本组传导阻滞以右束支为主，有16例,可能因为右束支为单独一支,单根血管供血,紧贴心内膜下,行程较左束支长,右室压力负荷及室间隔肌的牵拉,即使损害范围不大,也可引起阻滞[2]。因此对于术后发生右束支传导阻滞的患者应加强心电监护,观察心电图的变化、有无心电轴左偏加重,如有房室传导阻滞发生应及时给予激素、心肌营养、利尿等治疗。

至于室间隔缺损封堵术后传导阻滞发生的时间，杨丽娟等报告传导阻滞在术后1-5d出现[3]。本组膜周部VSD行介入封堵术后出现传导阻滞发生于8天内，大部分也在1-5d出现。经积极治疗，多在1周内恢复或好转，可能是经药物治疗，随着时间推移,水肿消退，炎性渗出吸收,部分传导阻滞可消失。但如果传导束损伤是不可逆的，就无法恢复。本组中有1例Ⅲ度房室传导阻滞患者未能恢复,可能是由于封堵器过大、挤压、摩擦造成房室束及其束支器质性损伤，因为封堵器为镍钛合金材料制成，如果型号过大变形，在体内总会尽可能地逐渐回塑到原形，如此即有可能造成压迫传导束而发生迟发性严重房室传导阻滞,最终只能安装心脏起搏器。我们考虑若通过术前检查明确室间隔缺损的解剖类型，术中左室造影精确测量室间隔缺损的直径,尽可能置入与缺损口直径相匹配的封堵器,术中注意轻柔操作,避免导管刺激或损伤，应该能减少传导阻滞的发生。

临床研究表明,房室传导阻滞多发生于术后早期,但值得重视的是术后迟发性Ⅲ度房室传导阻滞,迟发Ⅲ度房室传导阻滞缺乏特定预测因子,由于能引起血流动力学不稳定,产生包括晕厥等严重后果,会对生命造成潜在威胁。Predescu等曾在20例PMVSD患者术后随访中发现了4例迟发Ⅲ度房室传导阻滞(22%),分别于术后17天,4个月,8个月,37个月出现,均安装了永久起搏器[4]。Walsh等研究发现慢性的炎症和纤维化可能是导致迟发性传导阻滞的原因[5]。Butera等相信封堵器位置的移动是造成迟发性传导阻滞的另一原因[6]。因此，术后定期随访也是一项重要工作，如有不适应及时就诊，密切注意心电图变化,警惕迟发性传导阻滞的发生并使患者得到及时治疗。

总之，房室传导阻滞是膜周部VSD封堵术的常见并发症，多在术后早期发生，也应警惕迟发性传导阻滞的发生，经治疗多能恢复，不可逆的严重房室传导阻滞应及时安装心脏起搏器。

参考文献

[1]MiloS,HoSY,WilkinsonJL,etal.Surgicalanatomyandatrioventricularconductiontissuesofheartswithisolatedventricularseptaldefects.JThoracCardiovaseSurg,1980,79:244-255.

[2]王丹,陈其,项如莲,等.经导管封堵膜周部室间隔缺损术后传导阻滞11例[J].实用儿科临床杂志，2008,23(1):68-70.

[3]杨丽娟，丰丽英，马红，等.室间隔缺损封堵术前后的心电图分析[J].临床心血管病杂志，2007,23(3):226.

[4]PredescuD,ChaturvediRR,FriedbergMK,etal.Completeheartblockassociatedwithdeviceclosureofperimembranousventricularseptaldefects[J].JThoracCardiovascSurg,2008,136(5):1223

[5]WalshMA,BialkowskiJ,SzkutnikM,etal.Atrioventricularblockaftertranscatheterclosureofperimembranousventricularseptaldefects[J].Heart,2006,92(9):1295

[6]ButeraG,MassimoC,MarioC,etal.Latecompleteatriovenousblockafterpercutaneousclosureofaperimembranousventricularseptaldefect[J].CatheterCardiovascInterv,2006,67(6):938