慢性硬膜下血肿钻孔引流60例治疗体会

慢性硬膜下血肿钻孔引流60例治疗体会

王信国1李亮2

王信国1李亮2宁德市闽东医院355000

摘要：目的总结钻孔引流治疗慢性硬膜下血肿的经验。方法回顾性分析2012年1月-2014年12月收治的60例慢性硬膜下血肿手术病例的临床资料。结果血肿大部分引流58例，23例发生并发症，无死亡病例。结论钻孔引流术是治疗慢性硬膜下血肿简单有效的方法，但必须重视其并发症，积极做好防治工作，最大限度提高治愈率。

关键词：慢性硬膜下血肿，钻孔引流术，并发症。

慢性硬膜下血肿（CSDH）是指头部受到外伤超过3周后，在蛛网膜与硬脑膜之间形成的血肿，是神经外科的多发病和常见病，约占颅内血肿的10%，以老年患者居多[1]。目前首选的治疗方法为颅骨钻孔引流术[2]。其简单、安全、疗效可靠。但是术后的一些并发症直接影响了治疗效果，所以必须引起我们重视。我院自2012年1月-2014年12月对60例慢性硬膜下血肿患者行颅骨钻孔引流术治疗。现报告如下：

1资料与方法

1.1临床资料我院选择2012年1月-2014年12月间进行诊治的60例慢性硬膜下血肿患者，其中男38例，女22例，年龄62岁-92岁，平均70岁，有明确外伤史38例。本组病例有头晕、头痛者42例，有一侧肢体麻木或偏瘫22例，出现反应迟钝、记忆力障碍、智力障碍和精神行为异常15例。患者均经头部CT或MRI检查证实。单侧血肿52例，双侧血肿8例。

1.2影像学检查全部病例均作CT或MRI检查，表现为颅骨内板下方新月形影，有占位效应，侧脑室受压变形，中线结构向对侧移位，血肿多位于额颞部及额颞顶部。

1.3手术方法手术根据患者一般情况、疼痛耐受能力采用局麻或全麻。钻孔的位置一般在血肿最厚的平面，做一个长约3cm切口，全层切开头皮及皮下组织，用乳突撑开器牵开头皮及皮下组织，颅骨钻孔，骨蜡涂抹于骨缘止血，十字切开硬脑膜并电凝硬脑膜。可见暗红色液体流出，将血肿缓慢放出，待压力显著下降后，置管于血肿腔中，用生理盐水反复冲洗血肿腔并更换不同方向，直到冲洗的液体基本清亮为止。检查无活动出血后，将前端剪有2个侧孔的8号硅胶引流管放入血肿腔，硅胶管末端在头皮下潜行2-3cm另口出头皮，将骨孔置于最高位。用适量生理盐水填充血肿腔，无气体溢出后缝合切口。术后置头低脚高位，不使用脱水剂，多饮水，每天输液量2000ml以上，使脑组织复张。引流管放置2-3天后拔除，术后1-2天行颅脑CT检查，术后4-6天复查颅脑CT。

2结果本组分别有58例患者在局部麻醉下，2例患者在全身麻醉下行钻孔引流术。2例患者术中见血肿机化无法引流，拒绝行骨瓣开颅血肿清除治疗。术后并发症主要表现：继发性颅内积气16例，硬膜下积液11例，血肿复发2例，脑脊液漏1例，术后癫痫1例，术后引流不畅3例。

3讨论

对于慢性硬膜下血肿的治疗意见已基本一致，一旦出现颅内压增高症状，即应施行手术治疗[3]。而且首选的方法是钻孔引流[2]。虽然钻孔引流具有创伤小、操作简单、治愈率高等优点，但也存在一定的并发症。以下是笔者在该组病例并发症预防和治疗方面的一些体会。

1继发性颅内积气：颅内积气是慢性硬膜下血肿钻孔引流术最常见的并发症，如积气量少，多在2周内自行吸收，无需特殊处理[4]。如积气量多，使局部出现明显脑受压，引起颅内压增高，则形成张力性气颅[5]。本组16例均为少量积气，未形成张力性气颅，2周后复查CT积气均已吸收。预防的方法：钻孔处置于血肿腔最上端，用生理盐水注满血肿腔，排出部分或全部空气，用明胶海绵填塞骨孔，严密缝合头皮各层，将引流管在头皮下潜行2-3cm另口出头皮，术后更换引流袋时，操作过程中应先夹闭引流管，以防空气进入血肿腔。

2硬膜下积液：多由脑萎缩，脑组织长时间受压后，术后脑组织膨起困难，脑灌注压不足、术中损伤蛛网膜等多种原因造成。另外颅脑创伤后破坏了血脑屏障，毛细血管通透性增强，血浆成分大量渗出，形成积液聚集于硬膜下腔。本组11例出现硬膜下积液。对于硬膜下积液的预防，只有尽快使脑膨胀。术中置管时动作轻柔，避免损伤蛛网膜，冲洗时水压不宜过大。术后患者取头低足高位，头偏向患侧，术后尽量不用脱水剂，加强补液，多补充生理盐水，每日2000ml以上，促使脑膨起，闭合血肿腔[6]。

3血肿复发：原因可能有：释放积血时速度过快，导致血肿与脑膜剥离过快引起出血或脑表面血管破裂，钻孔部位硬脑膜出血，冲洗不彻底，仍残留有凝血块或纤维蛋白相关物质，导致纤维蛋白溶解，抑制血小板凝集，再次引起持续性慢性出血[7]。基于上述可能原因，可能有效的手术预防措施：切开硬膜后及时用脑棉片堵孔，缓慢释放积血，扩大骨孔，硬脑膜彻底止血，悬吊硬脑膜，彻底冲洗和持续通畅引流，促进脑复张。复发性血肿可原孔或重新钻孔冲洗引流。对血肿腔内有凝血块者、血肿包膜较厚者，可行骨瓣开颅，清除血肿和切除血肿包膜。本组出现2例，经再次钻孔手术后恢复良好。

4脑脊液漏：本组发生1例，原因可能为冲洗时或置引流管损伤蛛网膜使之与血肿腔相通。预防与治疗：(1)预防措施主要是术中置管方向应尽量平行脑表面，动作轻柔，不宜过深遇有阻力时更不能再深入，并且冲洗时动作也应轻柔，以免损伤蛛网膜。(2)如术后发现引流液较清且每日>200ml，应考虑为脑脊液漏，可将引流袋提升至高于脑室平面10-15cm，待引流液颜色明显变清时尽早拔除引流管。

5癫痫发作：引起术后癫痫的主要原因是继发性颅内出血或引流管刺激皮层所致[8]。预防方法:防止术后再出血，术中钻孔位置尽量避开皮层运动中枢，引流管不能过硬，过粗，置管时需轻柔，置管不能太深，以免插破包膜插入脑内。一旦出现癫痫发作,应积极抗癫痫病治疗，同时头颅CT检查以排除继发性颅内血肿。本组发生术后癫痫共1例，经抗癫痫治疗短期内恢复正常。

6术后引流不畅：主要原因分析：(1)混杂血凝块，破碎纤维分隔物，纤维蛋白降解产物堵塞引流管致引流不畅。对于术前CT及MRI检查显示有高密度、低密度和等密度同时存在的混杂密度影像，要考虑到有血凝块和血肿腔内形成纤维条索样分隔的可能。术中务必将血肿腔内分隔完全打开。可采用14F硅胶引流管，扩大引流管内径，减少阻塞机率，术后用生理盐水等量置换冲洗血肿腔，冲洗与抽吸动作应相互配合，但两者均应缓慢轻柔，以达到将小血凝块抽出。(2)引流管打折、侧孔被血肿包膜包绕及膨起的脑组织堵塞致引流不畅[9]。钻孔引流后，随着积血的排出，脑组织渐复位膨起，推挤引流管并在骨孔内缘使引流管打折，形成夹角致管腔径狭小而引流不畅，同时脑复张后，膨起的脑组织贴敷于引流管，部分血肿包膜包绕形成活瓣或阻塞引流管侧孔致引流不畅。本组3例患者出现引流不畅，颅脑CT证实血肿有残留，遂调整引流管，深度控制2～3cm为宜，使得引流管成角改善，且轻旋转引流管使其侧孔避开脑表面及包膜的包绕，而使引流管得以通畅。

钻孔引流术是目前公认治疗慢性硬膜下血肿最好的方法，具有创伤小、安全、治疗率高的特点，但我们也应该注意其并发症防治，以最大限度提高治愈率。

[参考文献]

[1]曾德兵,陈飞,王小龙等.单孔钻颅冲洗并外引流术治疗慢性硬膜下血肿31例临床分析.安徽医学,2010,31(4):360-361。

[2]黄勇，江普查，马超等.慢性硬脑膜下血肿的诊断与治疗体会[J].中国临床神经外科杂志，2011，16(6)：370-371。

[3]易声禹，只达石.颅脑损伤诊治[M].第1版.北京:人民卫生出版社,2000.44～45。

[4]王忠诚,，主编.神经外科学[M].第1版.武汉:湖北科学技术出版社，1998:371-372。

[5]庄义杰.慢性硬膜下血肿钻孔引流术后并发症防治分析[J].华夏医学,2007,18(6):554-555。

[6]杨葆华.钻孔引流治疗慢性硬膜下血肿48例疗效分析[J].中国医药科学,2011,1（6）:113。

[7]何兵孝，程小玉等．慢性硬膜下血肿钻孔引流术后并发症临床分析[J].中华神经外科疾病研究杂志，2009,8(4):366-367。

[8]王忠诚.王忠诚神经外科学[M].武汉:武汉科学技术出版社2005:442.

[9]李天郁，董志强，张鹏等.L型管引流治疗慢性硬膜下血肿[J].临床神经外科杂志，2010.7:109。