子宫腺瘤样瘤29例临床病理分析

子宫腺瘤样瘤29例临床病理分析

张梅

南京市浦口区中心医院病理科江苏南京211800

【摘要】目的：探讨子宫腺瘤样瘤的临床病理学特征，免疫表型和鉴别诊断。方法：回顾性分析29例子宫ATs的临床资料、病理学特征和免疫表型。结果：子宫ATs发病年龄为24-52岁，平均年龄41岁，多见于绝经前期或围绝经期女性。临床表现和超声检查无特异性。镜下检查表现为肿瘤由增生的平滑肌和上皮样成分组成，上皮样成分增生形成许多大小不等、形态不一的腺样或腔隙样结构。免疫表型上肿瘤细胞不同程度表达间皮细胞标记物如calretinin、CK5/6、D2-40等。结论：子宫ATs是一种相对少见的子宫间皮来源的良性肿瘤，主要与子宫其他良性肿瘤鉴别，确诊主要依赖于组织形态学和免疫组化结果。

【关键词】子宫肿瘤；腺瘤样瘤；免疫组织化学

【Abstract】Objective：Tostudytheclinicalpathologicfeatures，immunophenotypeanddifferentialdiagnosisofuterineadenomatoidtumors（ATs）.Methods：Clinicaldata，pathologicfeaturesandimmunohistochemicalimmunotypesof29casesofuterineATswereretrospecitivelyanalysed.Results：ThepatientageswithuterineATsrangedfrom24to53yearsoldwithanaverageageof41yearsold.UterineATswerepredominantlyseeninpremenopauseandperimenopausefemales.Clinicalpresentationsandultrasoundexaminationwerenospecific.Microscopically，thetumorwerecomposedofhyperplasticsmoothmuscleandepithelioidcells.Epithelioidcellsformedsomeglandularandcysticpatternswithvarioussizeandshape.Immunohistochemistry，Thetumorcellsvariouslyexpressedmesothelialcellmarkersincludingcalretinin，CK5/6，andD2-40.Conclusions：UterineATsisarelativelyuncommonmesothelial-derivedbenigntumorofuteruswhichshoulddistinguishfromotheruterinebenigntumor.ThedefinitediagnosisofuterineATsmainlydependonhistologyandimmunohistochemistry.

【Keywords】Uterineneoplasm；adenomatoidtumor；immunohistochemistry

腺瘤样瘤（Adenomatoidtumours，ATs）是一种来源于间皮细胞的良性肿瘤。女性生殖系统的腺瘤样瘤相对少见，主要好发于子宫，其次是输卵管、卵巢和阔韧带等部位。子宫ATs术前常难以明确诊断，临床常误诊为子宫肌瘤或腺肌瘤。现回顾性分析我院29例子宫ATs的临床病理学特征，并结合相关文献，探讨子宫ATs的临床病理学特征，免疫组化特征和鉴别诊断。

1资料与方法

1.1临床资料收集南京市浦口区中心医院2011年1月~2015年5月间因各种病因行子宫切除术或子宫肿瘤剔除术病例，经病理检查诊断为子宫腺瘤样瘤29例。所有病例都再次复习切片证实。

1.2检查方法所有标本均采用10%中性福尔马林液固定，常规石蜡包埋，5μm厚切片和HE染色。所有29例ATs均不同程度进行免疫组化染色，免疫组化采用EnVision法，所选一抗CK、EMA、CK5/6、calretinin、Desmin、CD31、D2-40和Ki-67等均购自北京中杉生物技术公司。免疫组化操作步骤按照说明书进行。

2结果

2.1一般情况患者年龄24-52岁，平均41岁，其中≥45岁者9例，40-44岁者9例，<40岁者11例，40岁以上者占62%。所有病例术前均诊断为子宫肌瘤或盆腔包块。临床表现主要有盆腔包块者20例、月经异常者7例、不规则阴道出血1例、尿频伴下腹坠胀者1例。其中4例妊娠，孕周为38-40周。所有病例B超检查均诊断为子宫肌瘤。行子宫全切除术者12例，其中6例伴有双侧附件或单侧附件切除；次全子宫切除术2例，其中1例伴左卵巢囊肿剥除术；子宫肿瘤单纯剔除术者15例，其中2例伴双侧或单侧附件切除术。

2.2病理学检查

2.2.1巨检29例子宫ATs中，肿瘤位于肌层者26例，部位不详者3例。所有肿瘤均呈结节状生长，最大直径5cm，边界清或尚清者25例，欠清者4例，均无明显包膜。切面肿瘤大多为灰白灰黄色，质地均等实性，少数病例可见细小囊腔或裂隙，可挤出少量半透明黏液样液体。

2.2.2镜检大多数ATs镜下形态表现为增生的平滑肌束间穿插一些囊腔样腔隙，部分病例为腺管样结构或单个印戒样空泡状细胞，或混合存在。腔隙样结构内衬单层扁平上皮，有些囊腔内可含有蓝染的黏液样物，类似于淋巴管；腺管样结构中腺样上皮呈单层立方形。增生的平滑肌细胞不规则排列，细胞大小形态较一致，分化较成熟，未见异型和核分裂像，也未见凝固性坏死。

2.2.3伴发疾病腺瘤样瘤常与其他疾病合并存在。29例ATs中，合并有子宫和卵巢、输卵管疾病者25例，占86.2%。其中合并子宫平滑肌瘤21例，占84%；合并子宫腺肌病7例，占28%；合并子宫内膜异位囊肿3例、囊状滤泡2例、滤泡囊肿1例、黄体囊肿2例、子宫内膜息肉和简单性增生症各1例，泡状附件1例。

2.3免疫组织化学检查29例ATs均进行了CK、EMA、calretinin和Desmin免疫组化染色，29例均表达CK，19例表达EMA，25例表达calretinin，所有病例间质内的梭形细胞弥漫性表达Desmin。16例进行CK5/6检测，13例表达阳性；15例行D2-40检测的病例，10例囊腔样结构或腺样结构表达D2-40。所有病例均不表达CD31。Ki-67增殖指数低，<1%。

3讨论

子宫腺瘤样瘤是一种相对较为少见的良性间皮性肿瘤，其发病率文献报道不一。早期文献报道子宫ATs发病率不足1%，然而，近年来国内一些文献报道，子宫ATs的发病率为1.3~1.9%[1-4]。造成这种结果不一致的原因可能与早期该肿瘤的诊断仅依靠HE形态，而缺乏间皮来源标记物的免疫组化证实。本组病例同期共诊断子宫平滑肌瘤203例，其中29例为子宫ATs，占同期子宫肿瘤的1.43%，与文献报道基本一致。

对于子宫ATs的组织发生，早期提出多种组织学来源。然而，随着检测技术的进步，目前认为子宫ATs为间皮来源的良性肿瘤。近年来，关于子宫ATs的命名存在一些争议，其焦点为腺瘤样瘤之间的增生的平滑肌是肿瘤成分还是增生性成分。大多数学者认为ATs中的平滑肌成分为增生性而不是肿瘤性成分，但也有少数学者却将平滑肌成分看作为肿瘤的成分，而提出良性间皮平滑肌瘤、平滑肌ATs等名称[5-7]。关于平滑肌成分的争议，将来有可能从肿瘤的单克隆性角度得到阐释。

子宫ATs主要见于中年妇女。本组病例中平均年龄41岁，40岁以上者占62%，但无1例患者年龄超过55岁，提示子宫ATs主要见于绝经前或围绝经期女性。临床表现不一，主要表现为盆腔包块、月经异常或阴道出血，这些症状与子宫其他病变如子宫肌瘤或子宫内膜增生无法区分。周东华等[2]报道36例子宫ATs中，妊娠者（包括宫内妊娠、异位妊娠、胎死宫内和妊娠剖宫产）13例，马海芬等[3]报道22例子宫ATs中，3例合并妊娠。本文报道的29例ATs中，4例合并妊娠。这些研究结果提示女性妊娠时体内激素变化可能在子宫ATs中发挥一定作用。

子宫ATs的影像学检查也不具有特异性。王剑峰研究了13例子宫ATs的超声图像，结果显示子宫ATs可表现为不均匀高回声、不均匀低回声、囊实混合性回声，多数病灶边缘有血流环绕或半环绕[8]。艾婷等[9]研究结果发现子宫ATs超声检查表现为中等回声或低等回声不均质结节，部分有彩色血流信号，但他们研究发现这些特征均不具有特异性。

子宫ATs大体上与子宫平滑肌瘤相似，体积通常比较小，直径多<3cm，61.2%在1~3cm之间。切面肿瘤大多为灰白灰黄色，质地均等实性，少数病例可见细小囊腔或裂隙，可挤出少量半透明黏液样液体。组织学上，肿瘤由增生的平滑肌和上皮样成分组成，上皮样成分主要形成大小不等、形态不一的腺样或腔隙样结构，随机穿插于平滑肌束之间，有的腔隙内衬上皮扁平，类似于淋巴管，有的腔隙内可见淡染分泌物，有的区域细胞空泡状变，呈印戒细胞样结构，上皮样细胞无明显异型性，无核分裂象，增生的平滑肌呈束状或编织状排列。免疫组化上，腺样或腔隙样结构中的上皮不同程度表达间皮细胞标记如calretinin、CK5/6、WT1、HBME-1和D2-40，其间的梭形平滑肌样细胞表达Desmin，肿瘤细胞Ki-67增殖指数低[2-4]。本组病例形态学和免疫组化结果与文献报道基本一致。

本组29例子宫ATs中，21例合并子宫平滑肌瘤，且大体形态子宫ATs与子宫平滑肌瘤相似，因此，在外检取材时如果取材不充分或不仔细，易漏诊子宫ATs。由于子宫ATs质地稍软，切面为灰白灰黄，并可见细小囊腔或裂隙，且体积较小，因此，在子宫肿瘤取材时，应对体积较小的质地稍软的肿瘤重点取材，有利于提高本病的检出率。

子宫ATs主要与下列子宫肿瘤鉴别：（1）子宫平滑肌瘤：子宫ATs中的腔隙样结构易与子宫平滑肌瘤中的血管相混淆，但子宫平滑肌瘤中的血管多为厚壁血管，且子宫ATs中的腔隙样结构中的内衬上皮表达间皮标记，而不表达CD31，而子宫平滑肌瘤则相反；（2）子宫腺肌瘤：子宫ATs中的腺样结构因类似于子宫内膜腺体而误认为子宫腺肌瘤，但子宫腺肌瘤中的腺体周围可见到子宫内膜间质，腺体表达ER和PR，不表达calretinin、HBME-1等间皮细胞标记；（3）子宫淋巴管瘤：子宫ATs中扩张的腔隙样结构非常类似于淋巴管，且内衬细胞也可表达D2-40，因而很容易误诊为子宫淋巴管瘤，但这些腔隙样结构同时还表达其他间皮细胞标记物，如calretinin、HBME-1和CK5/6，因此，同时标记多种间皮标记物可有助于二者的区别；（4）子宫内膜样腺癌或转移性癌：当间皮细胞呈腺样排列或单个印戒细胞样排列时，容易与子宫内膜样腺癌或转移性癌混淆。一组间皮细胞标记物和黏液染色可有助于它们的鉴别；（5）子宫平滑肌瘤样腺瘤样瘤（LATU）[7]：LATU是一种较为少见的子宫肿瘤，其组织学形态与子宫ATs相同，有人认为当子宫ATs主要以平滑肌成分为主时应诊断为LATU。

总之，子宫ATs是一种相对较为少见的子宫间皮来源的良性肿瘤，临床上容易误诊为子宫肌瘤，重视肿瘤的取材和肉眼观察可提高其检出率。治疗上以手术治疗为主，预后良好。

参考文献：

[1]TiltmanAJ.Adenomatoidtumorsoftheuterus.Histopathology，，1980，4（4）：437-443.

[2]周东华，田杰，陈莹，等.子宫腺瘤样瘤36例临床病理分析.临床与实验病理学杂志，2013，29（3）：265-268.

[3]马海芬，王敏，李君强.子宫腺瘤样瘤临床病理及免疫组化特点.浙江实用医学，2013，18（4）：259-260.

[4]廖谦和，胡树红.子宫腺瘤样瘤49例临床病理分析.临床与实验病理学杂志，2004，20（5）：544-547.

[5]AmérigoJ，Amérigo-GóngoraM，Giménez-PizarroA，etal.Leiomyo-adenomatoidtumoroftheuterus：adistinctmorphologicalentityArchGynecolObstet，2010，282（4）：451-454.

[6]SarmaNH，SrinivasuluM，SuchitraMJ.Leiomyoadenomatoidtumoroftheuterus：reportofarareentityandreviewoftheliterature.IndianJPatholMicrobiol，2014，57（3）：450-452.

[7]郑坚，王建蔚，周伟新．子宫平滑肌腺瘤样瘤临床病理观察．诊断病理学杂志，2011，18（5）：371-373．

[8]王剑峰.子宫腺瘤样瘤的超声诊断和鉴别诊断.航空航天医学杂志，2015，26（2）：182-183.

[9]艾婷，周军，常俊杰，等.子宫腺瘤样瘤10例临床病理及超声特征分析.实用妇产科杂志，2014，30（9）：712-713.