如何提高死亡医学证明书填报质量

如何提高死亡医学证明书填报质量

吕晓青赖冬梅

吕晓青赖冬梅

（广州新海医院信息科广州市510300）

【摘要】目的提高死亡医学证明书填写质量，旨在提升上报数据的准确性。方法总结某二甲医院三年826例“死亡医学证明书”填写中存在的问题进行统计分析，针对共性问题进行全员培训，加强管理，建立奖惩机制。结果2011、2012、2013年分别上报195例、303例和328例，疾病诊断为症状或体征的比例最高，其次为各种衰竭。死亡医学证明书填报错误的主要原因是根本死因概念不清、死因链填写不规范。结论通过加强死亡医学证明书填写环节的质量控制，对相关人员培训、设专人负责等一系列措施，提高死因监测数据的准确性。

【关键词】死亡医学证明书根本死因死因链

【中图分类号】R197【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）24-0052-02

【Abstract】Objectivetoimprovemedicaldeathcertificatefillingqualityandreportingnetwork,toimprovetheaccuracyofthedata.MethodsAnalyzingahospitalmortalitydataretrospectivelyin2011-2013.ResultsThereare826casesofdeath.ThehighestpercentageofdiseasediagnosisisSymptomsorSigns,followedbyallkindsofexhaustion.Themainreasonsofdeathmedicalcertificatefillerrorarethefundamentalconceptofthecauseofdeathisnotclearandthecauseofdeathchainfillinisnotstandard.ConclusionThejudgementoffundamentalcauseofdeathiskeyfactorstoinfluencethequalityofthemedicaldeathcertificate.Effectivedeathmonitoringmanagementmodeandenhancingthecauseofdeathmonitoringtalentabilityconstructioncaneffectivelyimprovethequalityoffill.

【Keywords】deathmedicalcertificate;Rootcauseofdeath;Deathchain

人口的死亡管理工作是对人口死亡原因、死亡水平以及其变化的规律进行人口管理的一项基础工作，对制定社会经济发展规划、卫生事业发展规划以及评价人口健康水平和社会卫生状态起着非常重要的作用，同时也为医学、人口学等科学研究工作提供基础资料，具有重要的社会经济意义和科学价值。《死亡医学证明书》是国家卫生部颁发、全国统一使用的，由医疗卫生部门出具的居民死亡及其原因的证明，是从事生命统计、人口统计等有关工作的基本法律依据。《全国死因登记报告信息系统》是2004年4月24日由中国疾病预防控制中心发出的，其目的是提高疾病监测系统的预警能力，所以死因信息报告的准确与否会影响监测系统的预警能力[1]。死因监测数据是公共卫生信息的最重要和最基本的信息之一。从公共卫生和临床角度，死亡水平都是一个说明一个地区及国家卫生问题严重性的指标。了解全国及本地区死亡病例的死因构成，分析动态变化趋势，为制定卫生工作政策和规划提供依据。及时发现诊断不明的、可能死于传染病的病例，及早采取措施控制疫情。

1资料来源及方法

1.1资料来源

2011年、2012年、2013年我院分别网络直报的195份、303份和328份死亡医学证明书情况进行调查。

1.2方法

对每份证明书填报存在的问题用Excel记录并进行统计，发现问题，及时纠正。

2结果

在三年的826份死亡医学证明书中有175份填写有问题，不合格率为21.19%。死因项填报不规范有84份，共156项错误。详见表1、表2。

表1死亡医学证明书填写问题分析（占当年死亡病例的比例%）

3原因分析

3.1死因链概念混淆

由于临床上对死亡原因的理解和病案首页填写死因顺序与死因统计中所指根本死因的差异性，导致临床医生往往较难根据国际疾病分类的要求填写[2]。填写中经常将直接导致死亡的疾病和促进死亡的疾病区分不清，概念混淆，病案首页第一个诊断为根本死因（损伤与中毒除外），因此要求医师对导致死亡和促进死亡疾病的概念一定要界定清楚。根本死亡原因的定义“（a）直接导致死亡的一系列病态事件中最早的那个疾病或损失，或者（b）造成致命损伤的那个事故或暴力的情况”[3]。其他重要疾病填写不规范导致死亡的疾病之间因果关系不清，疾病链不合理。如某患者的根本死因填写为：Ⅰ（a）肝硬化尿毒症（b）慢性肝炎慢性肾炎。分析此病例，患者的直接死因为尿毒症，而慢性肾炎则与直接死因有明确的因果关系，因此肝硬化与慢性肝炎，只能列为Ⅱ项，不能列为Ⅰ项。遇到这种情况，有医师不加分析的将患者多个诊断名称全部罗列，不分轻重，造成疾病之间的逻辑关系混乱。

3.2不能及时网络报告

少数医师没有在规定7天内填报[4]。患者死亡可以发生在任何时间，晚间或节假日期间因经治医师不当班，跨科值班的医生没有及时填报；另一方面，医院的候补网报人员对网络报告的业务不太熟悉也是造成不及时的原因之一。

3.3网络报告错误

候补网络直报人员没有系统学习医学知识和ICD-10编码的基本知识，不能识别医师的错误码填写和ICD-10编码选择不正确，报告质量得不到保证。因此网报前要加强对死亡证填写质量的审核。

4改进措施

4.1有针对性的加强培训

2012年和2013年全年进行各级医师培训至少两次，特别是对新入职的毕业生，将培训作为入职前的一项重要工作，使医生充分认识到正确填写《死亡医学证明书》的意义。培训内容包括《死亡医学证明书》、《病历首页》的填写规范和两者的区别，还有ICD-10编码的基本知识。要求医生充分运用好自己所学的医学知识，填写诊断时要准确使用医学专业术语，正确填写《死亡医学证明书》。死因不明的要填写调查记录，不能只填写临死方式情形，例如：“呼吸衰竭”、“循环衰竭”、“全身衰竭”、“肝功能衰竭”、“猝死”等。所有导致或促进死亡的疾病、病态情况或损伤以及造成任何这类损伤的事故或暴力的情况，不包括症状、体征和临死方式，如心力衰竭或呼吸衰竭。导致死亡的原因可以有多个，包括疾病、损伤中毒及外因，不包括临死时的表现形式。当只有一个死亡原因时，则填写并选择该原因。当不止一个死亡原因时，则应以ICD-10对根本死亡原因的定义为基础按照要求进行填写并选择根本死因。选择根本死因需按照ICD-10的有关规则、注释进行。引起一系列直接导致死亡事件的那个疾病或损伤，产生致命损伤的事故或暴力的情况。根本死亡原因只有一个，用于进行单原因统计分析。对疾病导致的死亡需一直报告到最早的那个疾病，对损伤中毒导致的死亡需报告导致损伤中毒的外部原因，所有报告的死因均可以被用于进行多原因统计分析。经过两年的培训，死因链填写和根本死因选择的正确率由2011年的79.49%上升到2012年的90.1%、2013年上升到95.73%。培训前后相比，死因链填写和根本死因选择的正确率呈逐年上升趋势，其中以各种衰竭类的错误率下降幅度最大。

4.2明确“死亡证明书”填报制度

正确填写死亡医学证明书是确保死因统计报告准确性的关键环节。应采取各种手段和形式向广大临床医生宣传和介绍与ICD-10有关的填写要求,特别是结合实际填写中存在的常见问题，深入浅出地讲解应该如何正确填写相关内容才能符合ICD的要求，使他们逐渐熟悉并按照要求正确填报，以保证死因网络直报工作的质量。

4.3明确死因网络直报专职人员和备用人员职责

死因网络直报人员应对填报的医学死亡证明书认真审核，督促整改，并定期参加流行病学与卫生统计学、国际疾病分类标准等相关知识培训。尤其要明确影响健康状态和与保健机构接触的因素，不用于根本死因编码。

4.4质量评价

对上报的死因数据综合评价，每月的上旬要对上个月上报的数据进行审核，审核内容包括数据质量、有无漏报和报告的及时性。

4.5奖惩制度

死因数据审核是保证数据质量的关键，对迟报、漏报及填写错误进行统计，按月完成质量分析报告，上报医疗质量管理科，进行质控扣分，并落实到相关科室和个人，奖惩分明。

参考文献

[1]徐海英.死亡报告卡管理现状调查与对策[j].中国病案，2010,8（4）：34-35.

[2]潘溪柳，陈爱娟.浅谈《居民死亡医学证明书》填写中存在的问题[j].海军医学杂志，2006,27（3）：249-250.

[3]北京协和医院世界卫生组织疾病分类合作中心，编译.疾病和有关健康问题的国际统计分类[M].第10次修订本第二卷.北京：人民卫生出版社，1996：20

[4]林晨曦,吴珠琼.浅析病案中医务人员的医疗告知义务[j].中国病案,2011,12(2)：61-62.