股骨近端髓内钉治疗老年股骨粗隆间骨折远期并发症分析

股骨近端髓内钉治疗老年股骨粗隆间骨折远期并发症分析

史昱晖蒋富贵鞠文朱晓东

史昱晖蒋富贵鞠文朱晓东(吴江第一人民医院苏州吴江215200)

【摘要】目的探讨股骨近端抗旋转髓内钉(proximalfemoralnailanti-rotation,PFNA)治疗老年股骨粗隆间骨折远期并发症分析;方法随访105例采用股骨近端髓内钉治疗老年股骨粗隆间骨折;结果随访时间11～48个月,平均12.5个月,出现并发症6例(5.71%)；结论股骨近端髓内钉治疗老年股骨粗隆间骨折,手术操作中应选用适合型号的髓内钉,力求解剖复位,尤其对小粗隆骨折的复位,减少并发症产生.

【关键词】老年股骨粗隆间骨折内固定并发症

【中图分类号】R687【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）22-0123-02

股骨粗隆间骨折多发于老年人,随着我国步入人口老龄化,股骨粗隆间骨折的发病率呈持续上升趋势.对于老年患者,采取积极手术治疗方法已成为首选。手术能尽快解除患者疼痛,并能尽可能恢复髋关节的功能,减少并发症,改善生活质量,减少病死率及致残率。我院自2009年5月-2012年6月应用股骨近端抗旋转髓内钉(proximalfemoralnailanti-rotation,PFNA)固定方法治疗60岁以上老年患者股骨粗隆间骨折135例,其中随访到病例105例,总体效果良好,长期随访中也发现了少量并发症,对其总结分析。

1资料与方法

1.1一般资料

本组6例,男4例,女2例,年龄60～79岁,平均67岁,其中车祸伤1例,行走时摔伤5例,骨折按AO分型,A1型1例,A2型4例,A3型1例,其中合并糖尿病,贫血,其他部位骨折3例。

1.2手术方法

患者入院后完善术前准备,积极治疗合并症,作好术前风险评估,保证手术安全进行。手术时患者仰卧于可透视的手术牵引床上,在C臂透视下行患肢内收、内旋牵引复位,切口选股骨大粗隆外侧向近端作一长约3～5cm切口,于大转子上方5～6cm做5cm纵向切口,沿肌纤维方向分开臀中肌及臀小肌,触及股骨粗隆顶点,于大粗隆顶点中央或稍内侧确定为进针点,C臂透视确认位置正确,沿开孔器插入导丝至远端髓腔.股骨近端髓内钉插入髓腔,取出导丝,调整髓内钉位置后,通过支架一枚导针钻入股骨颈至股骨头下,使导针正位位于股骨颈中下2/5、侧位位于股骨颈中央，沿导针扩大骨隧道,击入旋刀片并锁定，置入远端螺钉,安装尾帽。

1.3术后处理

患者术后常规应用抗生素,低分子肝素抗凝治疗,自术后1天起连用7天,术后疼痛缓解后可行伸屈膝、髋关节功能锻炼,根据骨折类型,骨质疏松程度及病人全身情况决定3～14天扶拐下床,不负重活动,2周后既可部分负重活动,至复查X线片完全愈合可完全负重行走。

2结果

老年股骨粗隆间骨折患者105例,总体效果良好,长期随访中也发现了少量并发症,出现异位骨化3例,髋内翻1例,螺旋刀片断裂1例及右髋部滑囊炎,破裂感染1例等并发症.典型病例：

男性74岁,术后1年内固定断裂

3讨论

股骨粗隆间骨折是股骨近端最常见的骨折之一,多发生于老年人,老年人骨质较为疏松,多伴多种或多系统内科疾病,治疗难度显著增加。非手术治疗易发生肺部感染、泌尿系感染、褥疮和原有疾病的加重,常常导致患者生存质量降低或死亡。为了能获得较好的复位,较牢固的内固定,并能进行早期功能锻炼,方便日常生活及护理,为降低病死率及致残率,手术治疗已经成为首选方法。手术方式逐渐由以往的开放复位内固定向手术创伤更小,骨折局部血液循环破坏更小的闭合复位内固定转变,而在内固定物的选择上也更多的考虑到中心固定、杠杆力臂短、更符合生物力学的髓内固定物[1,2]。

1996年AO推出了股骨近端髓内钉(PFN)系统,股骨近端抗旋转髓内钉PFNA是新改进的PFN系统,适应证广,适用于各种类型的股骨转子间骨折(AO分型A1、A2、A3)和高位转子下骨折,但不能用于股骨头和颈的骨折.在临床实践中逐渐广泛应用,AO坚强固定的理念,生物力学稳定坚强,可早期下地行走,体现了生物学内固定优点,但临床应用也出现了少量并发症[3,4]。

本组患者应用股骨近端抗旋转髓内钉固定方法治疗股骨近端骨折105例,总体效果良好,但长期随访中也发现了少量并发症,其中异位骨化共3例,异位骨化多位于小粗隆处或尾帽处,考虑股骨近端抗旋转髓内钉为白种人种体型设计,实际应用于身材较矮小的患者时,近端尾帽的长度偏长,过长的尾帽留在了大粗隆外,当患者行动时刺激髋部软组织导致髋部不适。本组患者中出现异位骨化都位于髓内钉近端尾帽或小粗隆周围,这与实际应用尾帽偏长,留在了大粗隆外,形成类似于支架,导致骨痂生长有关。

临床实践中,对于小粗隆的复位一般不要求解剖复位,为减少手术创伤,尽量避免切开复位。但本组患者中出现小粗隆周围异位骨化,影响髋关节活动,出现股骨内侧疼痛,这与小粗隆移位后未解剖复位有关,应该使骨折端准确复位,尤其是小粗隆骨折的准确复位,恢复内侧皮质完整性,减少异位骨化的可能[5]。

右髋部滑囊炎,破裂感染1例,滑囊位于钉尾尾帽部,与钉尾刺激髋部软组织有关,导致髋部疼痛和不适。该患者为高龄患者,79岁,长期卧床,贫血,营养状况较差,右髋出现滑囊,定期抽液后无好转,出现褥疮,考虑为过长的钉尾留在了大粗隆外,当患者行动时过长的钉尾刺激髋部软组织导致滑囊形成。

Leung等[6]认为因中国人的平均身高低于欧美人,故其中近端股骨的长度和股骨颈直径都相对较短小,实际应用中内固定的尾帽长度偏长,刺激软组织。应根据亚洲人种而设计超短型的髓内钉,减小主钉尾部的长度,同时尾帽设计也有可改进之处。避免内固定物刺激软组织,而产生并发症。

螺旋刀片断裂患者1例,该患者术中置入螺旋刀片过浅,髓内钉和螺旋刀片的未很好结合,局部应力的集中于内固定物薄弱处,出现螺旋刀片断裂.因此螺旋刀片在置入时应适当地敲入,术中透视,确保螺旋刀片位置准确。髋内翻患者1例,PFNA用螺旋刀片敲入时自旋转进入骨质,通过髓内钉和螺旋刀片的结合,使股骨上段和股骨颈在贴近负重线的髓内结合成一体,它能较好地传递应力,具有很好的防髋内翻作用；回顾分析1例髋内翻畸形患者术中复位情况及术后读片,考虑原因为术中未能在准确闭合复位,骨折断端力线较正常有偏差,而为减小手术创伤,未切开复位。导致术后出现髋内翻畸形,导致双下肢不等长,影响功能,笔者认为术前应行CT检查,以了解骨折块移位情况,股骨髓腔大小及是否存在解剖变异,手术操作中应力求解剖复位,入针点的选择至关重要,要选在梨状窝外大粗隆顶端偏内缘,螺旋刀片在股骨颈中最佳的位置为正位中位于股骨颈中下1/3,侧位中位于股骨颈正中,距离关节软骨面5～10mm,[7]髓内钉和螺旋刀片的结合稳定,减少髋内翻和断钉的可能性。因为在此区域内骨密度相对较高,锚合力最强,可减少螺旋刀片在骨内切割及松动的可能,降低术后并发症[8]。

结论：股骨近端髓内钉治疗老年股骨粗隆间骨折手术操作简单、固定可靠、具有可早期下床活动、骨折愈合率高及并发症少等优点.临床应用越来越广泛,但手术操作中应选用适合的型号髓内钉,力求解剖复位骨折,尤其是小粗隆骨折,减少并发症产生.

参考文献

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[3]王鹏建,张超,阮狄克,等.股骨粗隆间骨折的外科治疗策略及疗效分析.中国骨与关节损伤杂志,2008,23(12):969

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