控制理论在给药错误护理不良事件管理中的应用

控制理论在给药错误护理不良事件管理中的应用

李聘兰

李聘兰

（重庆市南川区人民医院408400）

【摘要】目的：通过给药错误根因分析，制订整改措施，减少给药错误的发生。方法：针对32例给药错误发生的原因，采用控制理论进行安全管理。结果：给药错误发生例数及发生率明显减少。结论：给药错误预防控制是患者安全的前提，现场控制是患者安全的关键，反馈控制是患者安全的保障。

【关键词】控制理论；给药错误；不良事件管理

【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2015）08-0256-02

药物治疗是临床工作的重要组成部分，护士是药疗最直接的实施、管理者，及时准确用药，并对药疗进行全程的安全管理，是护士重要职责之一，也是确保护理安全的重要环节[1]。护士作为临床给药最后把关者，在患者用药安全中起到了举足轻重的作用。临床给药过程中如发生下列情况即被认为是给药错误：患者错误、给药途径错误、药物剂量错误、药物错误和给药时间有明显的偏差、漏服等[2]。因此对给药错误进行分析，探讨有效对策有着重要临床意义。

1.临床资料

1.1一般资料

2013年全院给药错误32例，发生率为0.110%（住院患者数），均未导致患者重度及以上伤害。

1.2原因分析

1.2.1未严格执行查对制度。有的护士取药时凭经验、印象，不认真核对药名或只核对药名不对剂量。

1.2.2未认真进行身份识别。有时护士仅以个人的惯性思维去认定患者。

1.2.3药物知识欠缺。新药层出不穷，不能完全理解用药过程中的要求。

1.2.4输液过多给护士带来工作量增加。医院未成立静脉配置中心，护士在上午有限的时间内要完成大量的加药液、静脉穿刺和更换液体等一系列给药操作，特别是换接输液的铃声此起彼伏，使护理人员注意力分散，致缺陷时有发生[3]。

1.2.5输液单为手工抄写。因手工抄写字迹不清导致错误发生。

2.控制理论在给药错误管理中的实施

2.1给药错误预防控制措施

2.1.1及时完善和修订护理不良事件管理制度，组织各级护理人员学习。

2.1.2严格护理不良事件上报管理

责任人24小时填写不良事件网络直报系统；护士长针对Ⅰ、Ⅱ事件立即电话上报护理部并在48小时内和Ⅲ、Ⅳ事件1周内组织科室护理质控小组进行讨论分析发生原因、定性、造成后果，制定整改措施提交护理部。

2.1.3完善身份识别、查对制度，制定安全专项质量考核标准，并组织培训。规范护理行为，住院患者、急诊留观患者、儿科门诊输液患者必须佩戴腕带，制作醒目的床头卡，操作查对采用反问式核查，患者或家属主动参与查对。

2.1.4打造护理安全文化，启动“加强核查，防范差错”的专项活动。

2.1.5护理人力资源的合理配置：护士长根据科室病人的数量、病情、护理等级采用弹性排班、加强特殊时段和薄弱时段的护理力量，以降低护理风险、减少给药错误的发生[4]。

2.1.6进行专科理论、基础、用药、法律法规知识的培训，提高护理人员的服务技能及风险防范能力。

2.1.7完善支持保障系统。成立了支持保障科、静脉配置中心，增加护士为患者的直接服务时间。

2.1.8完善护理信息系统，全院采用PDA条形码扫描，提高对患者身份识别的准确性。

2.2给药错误现场控制措施

2.2.1对身份识别、查对制度的落实情况按照专项质控标准进行现场跟班督导检查，及时进行纠偏及反馈整改，将督查结果与个人缺陷考核及绩效挂钩。

2.2.2针对发生给药错误事件的重点科室，护理部、片区、病区均加大对现场督导的频率。

2.2.3对造成患者中度及以上伤害、典型的给药错误事件护理部督导科室进行根因分析及进行蹲点督导科室落实整改措施。并对其整改效果进行评价。

2.2.4严禁手抄医嘱执行单（除信息系统瘫痪），因为手工抄写字迹出现不清楚，导致错误发生机率增高。

2.3给药错误反馈控制措施

2.3.1加强警示教育：护理部每年组织两次、片区每季度组织一次不良事件警示教育。

2.3.2对安全专项质量检查存在的问题、给药错误事件及重点科室给药错误事件整改效果，均在每月的护理质量与安全报告会上进行通报及讲评。

2.3.3对造成患者中度及以上伤害及典型的给药错误事件要求当事人在科室例会，护士长在全院护士长会议上采用PPT对事件经过、原因、整改措施进行汇报，使其认识更深刻到位。

3.结果

2014年全院药给药错误事件23例，发生率下降0.043%，未发生导致患者重度及以上伤害事件。

4.结论

4.1给药错误预防控制是患者安全的前提。

通过完善制度、流程、标准并培训；以及对专科用药知识、基础知识、专科护理技能、法律法规的培训，提高护理人员对风险预识、预警、预控的能力，做到给药错误的事前控制，起到防范于未然的作用。

4.2给药错误现场控制是患者安全的关键。

给药错误不良事件的发生多数为护理人员未认真进行身份识别及护理查对制度，因此加强了现场督查的力度及频率，及时对护理人员不认真执行制度的原因进行分析，从制度及流程上进行优化和改进，更有利于杜绝和减少给药错误发生。

4.3给药错误反馈控制是患者安全的保障。

定期的质量、改进效果讲评，采取不良事件的反想汇报及警示教育，使护士提高了风险、安全、法律及自我保护意识，有效减少了护理给药错误的发生，保障了患者的安全。

【参考文献】

[1]枫专叶.护士临床用药的安全管理[J].中国医药指南,2010,8(7):157-158．

[2]郦忠，沈利英，方红梅．改进用药管理降低给药风险[J]．中华医院管理杂志，2008，24(10)：690—692．

[3]李青荷，蒋洪霞．护理缺陷96例归因分析与对策[J]．解放军护理杂志，2012，29(3B)：60—61．

[4]杨莘，王祥，邵文利，等．335起护理不良事件分析及对策[J]．中华护理杂志，2010，45(2)：132—133．

[5]温贤秀，蒋文春.护理质量成效管理[M].西南交通大学出版社，2013,3（1）：31-35.