上海仙霞、新华社区脑梗塞二级预防现状调查

上海仙霞、新华社区脑梗塞二级预防现状调查

张韶辉1谷胜利1林鹏2程敏俪3

张韶辉1谷胜利1林鹏2程敏俪3

（1上海市长宁区同仁医院神经内科200050)

(2上海市长宁区仙霞社区卫生服务中心200050；3上海市长宁区新华社区卫生服务中心200050）

【中图分类号】R743【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）05-0031-03

【摘要】目的了解目前社区脑卒中二级预防的现状。方法在上海长宁区仙霞社区和新华社区，随机选择仙霞社区脑梗塞患者376名和新华社区脑梗塞患者343名进行脑梗塞危险因素和二级预防的调查。结果在首次发病年龄和年龄上，仙霞组高于新华组，差异有统计学意义（P<0.01）；在发病时间上，仙霞组低于新华组，差异有统计学差异（P<0.01）；两组性别的差异无统计学意义。在缺血性卒中二级预防的调脂治疗中，仙霞组他汀的使用率（30.6%）明显高于新华组（11.4%），差异有统计学意义。抗栓、抗凝的总使用率两组分别为75.3%和74.1%，差异无统计学意义。两组伴有高血压患者的降压治疗分别为88.7%和88.5%，差异无统计学意义。结论社区缺血性脑卒中二级预防与指南存在差距，应继续广泛开展缺血性脑卒中患者二级预防知识的普及，加强全科医生对缺血性脑卒中二级预防指南的学习和继续教育。

【关键词】脑梗塞二级预防

脑卒中已成为危害广大中老年人身体健康和生命的主要疾病。据报道，全国每年新发卒中约200万人，每年死于卒中约150万人，存活的患者总数（包括已痊愈者）达600万～700万[1]，其中约70%为缺血性脑卒中，有相当比例伴有多种危险因素，是复发性脑卒中的高危群体。近10年来随着大量的有关脑血管病二级预防的随机对照试验（RCT）研究结果的公布，脑血管病的治疗有了充分的证据，许多国家出台了相应的治疗指南，我国在2010年发布了中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南[2]。但是临床实践与指南之间存在着巨大的差距[3]。脑卒中患者的二级预防工作主要在社区卫生服务进行，了解目前社区脑卒中二级预防的现状，缩小临床实践与指南之间的差距，是做好脑卒中二级预防的关键。为此，我们选择上海市长宁区新华和仙霞两个社区，对脑梗塞患者进行脑梗塞危险因素与二级预防现状进行研究，找到现状与指南之间的差距，为进一步落实脑卒中的二级预防措施提供帮助，降低脑卒中的复发率、致死率和致残率。

1.对象与方法

1.1对象

选择在上海市长宁区新华社区卫生服务中心和仙霞社区卫生服务中心就诊的脑梗塞患者进行调查。制定统一的调查表询问调查。采取随机抽样调查脑梗塞患者，两个社区最终有效调查对象总共719名。调查时间为2010年10月-2011年3月。

1.2入选标准

经二级或三级医院神经科确诊的脑梗塞患者；无认知障碍损害或精神障碍；患者及其家属对调查合作。

1.3调查方法

调查员为社区卫生服务中心全科医生，在调查前接受过专门培训，熟悉问卷内容，填写问卷时按照患者和家属的回答如实填写，无漏填、误填或自行改动。研究对象的确定、资料收集、整理均根据严格标准进行质量控制，为保证质量，所有信息由研究者进行检查，对缺项、漏项及不合格之处及时纠正。回收后的问卷调查表由专人逐项进行统计。

1.4调查内容

采用自己设计的《脑梗塞危险因素及二级预防现状的流行病学调查表》，内容包括：（1）脑梗塞患者的一般资料，包括性别、年龄、初发的时间；（2）二级预防状况包括抗栓治疗、降压治疗和调脂治疗等。

1.5统计处理

调查数据经整理录入数据库，将数据导入SPSS13.1统计软件进行统计分析。连续性变量之间的差异采用方差分析，分类变量之间的差异采用x2检验。

2.结果

2.1仙霞组和新华组调查人群的基本特征新华组调查人数343人，仙霞组调查人数376人。在首次发病年龄和年龄上，仙霞组高于新华组，差异有统计学意义（P<0.01）；在发病时间上，仙霞组低于新华组，差异有统计学差异（P<0.01）；性别的差异无统计学意义。

表1调查人群基本特征

2.2仙霞组和新华组对缺血性卒中患者调脂治疗的情况在缺血性卒中二级预防的调脂治疗中，仙霞组他汀的使用率(30.6%)明显高于新华组（11.4%），差异有统计学意义。

表2缺血性卒中二级预防调脂治疗[n(%)]

X2=22.13,P<0.01

2.3仙霞组和新华组对缺血性卒中患者抗栓治疗的情况在缺血性卒中二级预防的抗栓、抗凝治疗中，仙霞组抗栓、抗凝治疗的总使用率（75.3%）与新华组（74.1%）之间差异无统计学意义（P>0.01）。

表3缺血性卒中二级预防抗栓治疗[n(%)]

X2=0.14,P=0.73

2.4仙霞组和新华组对缺血性卒中患者降压治疗的情况在缺血性卒中二级预防中伴有高血压患者的降压治疗中，仙霞组降压治疗的总使用率（88.7%）与新华组（88.5%）之间差异无统计学意义（P>0.01）。

X2=0.65,P=0.72

3.讨论

卒中具有发病率高、残疾率高、病死率高及复发率高的特点。自20世纪70年代以来，以社区为基础开展危险因素干预，使卒中的发病率、死亡率明显降低。规范化的卒中二级预防在预防卒中复发中起着不可替代的作用[4]。

在我国2010缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南中明确指出，抗栓、降压和调脂药物治疗是缺血性卒中二级预防的三大基石，但在指南的临床实践之间存在巨大的差距。

胆固醇水平与缺血性脑卒中相关性较大。各种降脂治疗的大型荟萃分析显示，只有他汀类药物可以降低脑卒中的危险，他汀类药物可以预防全身动脉粥样硬化性病变的进展，降低脑卒中复发风险[5]。SPARCL研究发现，强化他汀类药物治疗可显著降低脑卒中和TIA的相对危险。本调查结果发现，在缺血性脑卒中二级预防中，仙霞组他汀的使用率（30.6%）明显高于新华组（11.4%）。Ovbiagele等对2894例缺血性卒中患者平均随访2年，发现符合指南要求需要使用他汀类药物的患者中，仅半数接受了他汀类治疗。对于他汀类药物在缺血性脑卒中患者二级预防中的使用，两组中仙霞组相对新华组使用比例较高，但远远没有达到指南的要求，与其他国家相比也有差距。之所以他汀类药物使用率低，从两方面来分析其原因；一方面从患者的依从性来看：（1）指标正常后停药；（2）担心药物对肝脏的不良反应；（3）无法定期复查血脂和肝功能；（4）不清楚需长期服药；另一方面从医生角度来看：对指南的细化学习和理解有待于进一步加强。

抗血小板治疗能显著降低既往有脑卒中或TIA患者再次严重血管事件的发生率，包括非致死性心肌梗死、非致命性脑卒中和血管源性死亡。Schryver等3796例口服阿司匹林的卒中患者平均随访2.1年，发现689例（18%）停止用药。651例口服抗凝药的患者随访1年后，143例（22%）停用。本调查显示，两组患者中有约25%未服抗栓药或抗凝药，略高于其他国家水平，与指南的要求有一定的差距，较调脂治疗的比例要高得多。

高血压是公认的卒中首要危险因素。治疗高血压能减少卒中发生的风险，如收缩压降低5～6mmHg和（或）舒张压降低2～3mmHg，都可使卒中发生的风险减少40%。降压治疗能明显地增强卒中的预防。此次调查显示，社区医务人员和患者在缺血性脑卒中二级预防中，对高血压的治疗非常重视，是此次调查中执行力最高的指标，仙霞组伴高血压患者降压药使用率为88.7%，新华组伴高血压患者降压药使用率为88.5%。此结果与德国Sappok等报道的收入卒中单元的伴高血压的卒中患者（缺血性卒中和TIA）出院1年后仍有90.8%使用降血压药物的情况相似。虽然两个试验调查方式不同，但结果显示此类患者降血压药物的使用比例是比较高的。对于药物使用与血压控制效果的关系，由于影响因素较多，本文不再进一步探讨。

如何缩小抗栓、降压和调脂治疗实践与指南的差距，是目前做好缺血性脑卒中二级预防的首要任务。首先，政府要加大脑卒中慢性病防治的投入，做好脑卒中病人的管理，将这些病人登记在册，建立卒中档案，规范缺血性脑卒中二级预防的流程。其次，加强社区全科医生的缺血性脑卒中二级预防知识继续再教育，在学习指南后进行二级预防知识的测试，将知识运用于实践中；同时神经科医生应与社区医生加强联系和沟通，在社区设立咨询门诊，指导二级预防工作。最后，运用媒体或其他方式，在社区对患者进行健康教育，改变患者的健康观念，提高患者的依从性。通过缩小实践与指南的差距，降低缺血性脑卒中的复发率、死亡率和致残率，提高患者的生存时间和生活质量。

参考文献

[1]卫生部疾病预防控制局，中华医学会神经病学分会.中国脑血管病防治指南[M].北京：人民卫生出版社，2006.

[2]中华医学会神经病学分会脑血管病学组缺血性脑卒中二级预防指南撰写组.中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010.中华神经科杂志，2010,43：1-7.

[3]HollowayRG,BeneschC,RushS.Strokeprevention:narrowingtheevidence-practicegap[J].Neurology,2000,54:1899-1906.

[4]赵亚飞，杜雪平，董建琴.卒中社区防治的现状及存在的问题[J].中国全科医学，2010,13:1493-1495.

[5]CorvolJC,BouzamondoA,SirolM,etal.Differentialeffectsoflipid-loweringtherapiesonstrokeprevention:ameta-analysisofrandomizedtrial.ArchInternMed,2003,163:669-676.