经皮气管切开术在ＩＣＵ的临床应用

经皮气管切开术在ＩＣＵ的临床应用

许军罗亮汪明灯

许军罗亮汪明灯（南京医科大学附属无锡市第二人民医院无锡214002）

【摘要】目的：观察经皮扩张气管切开术在危重患者的临床疗效。方法：20例患者采用经皮扩张气管切开术，另26例采用传统气管切开术，比较经皮气管切开术和传统气管切开术的手术时间、术中出血量、相关并发症。结果：PDT组的操作时间、切口大小、术中出血量、相关并发症等比较，两组差异有统计学意义(P<0．05)。结论：经皮扩张气管切开术较传统气管切开术是一种更快捷有效、准确性更高、并发症更少的人工气道建立方法，在重症监护病房(Icu)中有较大的临床应用价值。

【关键词】经皮气管切开术；ＩＣＵ；临床应用

【中图分类号】R459.7【文献标识码】B【文章编号】1008-6455（2010）09-0291-01

经皮扩张气管切开术(percutaneousdilationaltracheostomy，PDT)因其较传统的气管切开术(opentracheostomy，0T)具有操作简单，手术时间短、出血量少、疤痕少等特点，近1O年来广泛应用于ICU的气道管理。作者在医院于2007年10月至2010年10月共做PDT20例，并与同时间应用单纯OT26例进行比较，结果报告如下：

1临床资料

1．1一般资料：PDT组20例，男16例，女4例，年龄38-81岁，平均年龄50±9岁，其中重型颅脑外伤11例，脑血管疾病3例，慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭3例，急性呼吸窘迫综合征(ARDS)3例，APCHEⅡ评分(19．23±9．56)分，气管切开前均气管插管。OT组26例，男18例，女8例，年龄33-89岁，平均年龄46±6岁，其中重型颅脑外伤13例，脑血管疾病6例，COPD并呼吸衰竭4例，ARDS3例，APACHEⅡ评分(18．73±6．24)分,气管切开前也均气管插管。PDT手术由重症监护室经过培训的同一组医师完成，OT组由五官科专科医师完成。两组患者上述危重程度比较无明显统计学差异。

1．2材料：英国Portes经皮扩张气管切开术简装件。

1．3PDT的操作方法：负压吸取气管内分泌物，首先将气管插管气管导管退至距门齿18-20cm处，避免穿刺针刺入气管导管。此时应切记已经口或经鼻插入的气管导管退至声门以上，会造成无自主呼吸患者出现严重缺氧。患者平卧，肩部垫起使颈过伸、头后仰。选用英国Portes经皮扩张气管切开术简装件以常规消毒、局麻，在第一软骨环和第三软骨环之间的正前方作一长约1．5cm的横切口，经切口穿刺，见突破感后回吸有大量气泡涌出，明确穿刺套管针在气管内后，拔出针芯，置人导丝后，再拔除套管扩张器后用气管扩张钳顺着导丝再次扩开颈前组织和气管前壁后退出，将气管插管套管延这导丝送人气管，拔出插管管芯和导丝，确认气管插管位置正常后，将气囊充气，固定气管插管。

1．4统计学方法：实验数据采用SPSS10.0软件包进行分析，计量资料采用x±s表示。两组均数的比较采用t检验,构成情况的比较采用χ2检验。

2结果

2．1两组患者构成情况的比较采用χ2检验均无明显统计学差异。

2．2手术所需时间、切口大小、术中出血量的比较见表1。

2．3两组出现皮下及纵隔气肿、气胸、切口感染、套管滑出等并发症比较有显著差异性(P<0．05)，见表2。

3讨论

3．1传统的气管切开术具有创伤大、手术耗时长、术中患者耐受性差及并发症多（如大出血、呼吸停止或窒息、气胸和纵隔气肿、心跳骤停等）等缺点[1～4]。如何提高气管切开术的安全性，一直是人们探索的课题。Sheldon等于1950年提出了经皮扩张气管切开术，以后又经不断改进，目前主要有三种方法应用于临床，即Ciaglia法(用多个或单个扩张器)、Portex(用特殊设计的扩张钳)和Fanfoni(经咽部气管切开)，Portex为临床最常用手术方法[5]。PDT主要并发症是术中出血、损伤气管后壁出现气管食管瘘，气管导管移动、皮下气肿及窒息，最严重者为致死性大出血及心跳骤停。PDT总并发症发生率，远远低于OT发生率。PDT术中出血主要为穿刺点选择不当导致：①位置低于第5气管软骨环；②对颈部解剖不够熟悉。国外研究显示[6]，对颈部血管解剖熟悉程度与出血直接相关，而且有些大出血需要外科手术解决。2％～12％人群中存在甲状腺最下级动脉，即Naubauer’s动脉，如果不认识该解剖变异将会带来致命性出血。另外较严重并发症之一是气管套管脱出，因此，气管切开位置尽管靠近环状软骨，该部位气管较为固定，且不易损伤甲状腺峡部；近几年来，采用在纤维支气管镜监测下行PDT，大大降低了PDT的并发症。

近几年来，越来越多的ICU病人应用PDT替代OT，主要原因是PDT费时短，出血量少，创伤轻微，气道管理建立迅速。且该方法一般ICU医生或内科医生经短期培训在助手协助下即可独立完成[7]。手术创伤小，疤痕轻微，也为特殊职业人士美容要求提供了更好的选择。因此，PDT为ICU病人迅速安全建成人工气道提供了一种可靠方法，值得推广。

参考文献

[1]王守森，王如密，张锡增，等.气管切开术中意外的临床反思.中国急救医学，2002，22（1）：47-48

［2］高福泉，颜卫峰，赵铭山,等.经皮扩张气管切开术治疗危重患者的临床应用价值.山东医药，2006，46（10）：10

［3］李春雨，贾晋太.气管切开技术微创化发展历程.中华医史杂志，2005，35（2）：111-113

［4］李文雄，陈惠德，王小文，等.经皮扩张气管切开术在危重病人的应用.中国急救医学，2000，20（11）：661

[5]王小文，赵松，陈秀凯，等．重新评介经皮扩张气管切开术在外科危重患者中的应用(J)．中国危重病急救医学，2007，19(2)：107-108

[6]KingD，ShlugmanD，Satya-KrishnaR，eta1．Preventingbleedingcomplieationsinpereutaneoustracheostomy-anotherroleforportableultrasoundinintensivecare[J]．BrJAnaesth，2003，91(4)：607-608

［7］杨玉敏，杨纯英，金礼通,等.经皮扩张气管切开术的临床应用.临床急诊杂志，2004，5（3）：9

作者简介：许军（1979.6-），本科，副主任医师，研究方向：危重医学。