试探放射治疗导致心脏损害及其检测与防护

试探放射治疗导致心脏损害及其检测与防护

袁张斌

袁张斌（安徽省芜湖市皖南医学院第一附属医院弋矶山医院放疗科241000）

【摘要】胸部恶性肿瘤可导致多种类型的心脏损害，这严重影响了肿瘤患者的生活质量，该文从放射治疗(简称放疗)导致的心脏损害的类型、检测方法、危险因素及防护手段方面对放疗导致的心脏损害作一综述。

【关键词】胸部肿瘤;放射治疗;心脏损害【中图分类号】R2【文献标号】A【文章编号】1671-8725（2014）11-0134-02

放疗可导致多种类型的心脏损害，如心肌炎、心包炎、冠状动脉事件等，其可通过多种检测手段检测出来，了解放疗导致的心脏损害的危险因素及其防护手段有助于临床医师尽可能的减少放疗导致的心脏损害，从而提高肿瘤患者的生活质量。

1放疗引起的心脏损害的类型及其临床表现1.1心肌炎放射性心肌损害主要为弥漫性的不明显的间质纤维化，广泛的心肌纤维化导致心肌顺应性下降，从而导致心肌功能的改变，左心室的前壁最常累及，放射治疗导致的心肌损害通常症状不典型，大多数患者在放疗后10年以上偶然体检时发现，予以营养心肌等对症处理后可好转。

1.2心包炎放射导致的心包损害考虑和放疗后过多的纤维增厚有关，放疗导致的蛋白渗出的累积导致毛细血管通透性增加，从而导致心包积液的发生，通常迅速发生心包积液的发生率很低，但往往是致命的损害，急性的心包损害通常发生在放疗后的几周内，这种情况下，患者主要表现为胸膜炎性的胸痛、发热、心动过速和心电图异常，通常症状都很轻微，一般非甾体抗炎药即可缓解。部分患者出现慢性心包炎，通常发生在放疗后的10年以上，此时多出现心包填塞症状，多需心包穿刺方可好转。

1.3冠状动脉事件冠心病为放射治疗导致的最常见的晚期损害，多发生在放疗后的10～15年，放疗可加速动脉硬化的过程，其机制未完全清楚，可能与放疗引起的氧自由基诱发的炎症反应有关，包括内皮损伤、内皮细胞的炎症反应减少氧化物的利用，从而导致粥样硬化。Darbyetal调查了Sweden和Denmark从1958年～2001年的2168例接受放射治疗的乳腺癌患者发生冠状动脉事件(心肌梗死、冠脉血栓的形成和缺血性心脏病导致的死亡)的发生情况，其中963例患者发生了冠状动脉事件。

1.4传导系统的损害放疗导致的心脏传导系统的损害主要由于传导系统相邻的组织纤维化导致，可出现不同类型的心律失常。

2放疗引起的心脏损害的检测2.1心电图及动态心电图心电图是利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期所产生的电活动变化图形的技术，主要反映心脏传导系统的损害改变，李东风等［1］等对某肿瘤医院从2009年5月～2011年5月接受胸部放疗的120例患者进行心电图检测，放疗前这120例患者的心电图均正常，在放疗结束后心电图异常率为38.3%(46/120)，其中窦性心动过速6.6%(8/120)，窦性心动过缓1.6%(2/120)，ST段异常15.8%(19/120)，T波异常4.1%(5/120)，QＲS波群低电压2.5%(3/120)，期前收缩3.3%(4/120)，束支传导阻滞2.5%(3/120)，房室传导阻滞1.6(2/120)，而在随访6个月后，心电图异常率仅为5.8%，由此可推测放疗引起的心电图改变是可逆的。

2.2超声心动图超声心动图能准确、直观地显示心脏结构、功能及血流状况，左室射血分数(LVEF)和左心室短轴缩短指数(FS)是心脏的收缩指标，但并不是检测放疗引起早期心脏损害的敏感指标，放疗引起的心脏舒张功能比收缩功能更易受到影响，只有当心肌严重受损或心脏整体功能受损时才会出现左心室收缩指标LVEF的改变。日本学者Teietal于1995年提出一个评价心脏收缩和舒张整体功能的新指标—Tei指数，Tei指数正常值在左室为0.39±0.05，右室为0.28±0.04，研究发现Tei指数是早期监测心脏损伤的一种无创有效的手段，可评价放疗患者的心功能。

2.3生化指标研究发现胸部恶性肿瘤放疗后血清乳酸脱氢酶(LDH)、谷草转氨酶(AST)的变化不明显，磷酸激酶(CK)、磷酸激酶同工酶(CK-MB)变化相对敏感，血清心肌肌钙蛋白水平的变化可反映心肌的损害情况，由于其在心肌损害的早期即可出现，且持续时间较长，是微小心肌损害的一个早期指标，B型脑钠肽(BNP)是由32个氨基酸组成的多肽，由心室肌细胞分泌，当心室容量、压力负荷增加时，可导致BNP的分泌。研究发现，胸部恶性肿瘤放疗前后的肌钙蛋白、BNP的改变差异有统计学意义，但是值都很小，分别为(0.007±0.008)ng/ml，(0.014±0.01)ng/ml，BNP放疗前后的值分别为(123±147)pg/ml，(159±184)pg/ml。

2.4其他冠脉造影是放疗导致的冠脉疾病的诊断的金标准，但由于冠脉造影是侵袭性检查，目前很少使用，胸片可用于放射性心包积液的辅助检查。

3放疗导致的心脏损害的保护3.1放疗技术的提高对心脏损害的保护作用①三维适行放疗:三维适行放疗可减少接受照射的50%心脏接受的剂量减少64%。常洪仿等［2］对326例患者分为常规放疗和三维适行放疗组进行放疗前后的长期随访，结果提示进行三维适行放疗和常规放疗相比，发生心电图异常的概率明显减小;②调强适形放疗技术(IMＲT):IMＲT可显著减少心脏和冠状动脉左前降支(LAD)的放疗剂量，使用IM-ＲT技术，LAD接受20Gy剂量的体积减少5%;③呼吸门控技术:它是利用了视听引导的图像特点，减少了胸部恶性肿瘤放疗后心脏和肺脏的照射剂量，研究发现呼吸门控技术可减少乳腺癌放疗的心脏受量，平均的心脏受量从3.7Gy减至1.7Gy，可减少V25的百分率，同时将冠状动脉左前降支的接受的平均剂量从18.1Gy减至6.4Gy;④螺旋断层放疗:另外一个可减轻心脏损害的方法是螺旋断层放疗，研究显示，对食管癌患者放疗，螺旋断层放疗和三维适行放疗比较，心脏接受的平均剂量分别为12.4Gy和18.3Gy。

3.2药物对放疗导致的心脏损伤的保护作用①丹参:复方丹参滴丸可以减轻放疗导致的心脏损害，研究发现，复方丹参滴丸可以减轻肺癌放疗后导致的心脏心电图异常和心肌组织酶学的改变;②p53:动物实验表明，存在于内皮细胞的p53蛋白可减少保护放疗引起的心脏损坏;③天芝草胶囊:天芝草胶囊对放疗导致的心脏损害有一定的保护作用，杨苏萍等［3］将76例肺癌患者随机分为对照组(单纯放疗)和治疗组(放疗+天芝草胶囊)分析放疗前后的心电图改变，结果提示治疗组心电图异常率低于对照组;④其他药物:除了以上介绍的药物之外，还有很多药物比如黄芪、二磷酸果糖、活血素及中药参麦、激素等对放疗导致的心脏损伤均有不同程度的保护作用。

4结语放射治疗是各种肿瘤治疗主要方法之一，它改善了肿瘤患者的预后，然而，在长期生存的肿瘤患者中，放疗相关的并发症越来越明显，心脏损害是胸部恶性肿瘤(乳腺癌、肺癌、纵隔肿瘤、食道癌等)放射治疗的一个严重并发症，随着肿瘤患者的生存时间延长，肿瘤患者的生存质量越来越受到重视，早期发现放射性心脏损害，及时予以保护，对改善长期生存的肿瘤患者的生活质量至关重要。

参考文献[1]李东风，陈德芳.心脏放射损伤的心电图变化观察［J］.福建医药杂志，2011，33(6):143－4.[2]常洪仿，姜志荣，王小凡，等.应变率成像评价胸部放疗剂量与心脏损害的关系［J］.中国医学影像技术，2009，25(6):1032－4.[3]杨苏萍，张琴，张甲信，等．胸部肿瘤放射治疗心脏损伤的研究进展［J］.中国实用医药，2010，5(9):239－41.