输尿管镜在肝胆管结石手术中的应用体会

输尿管镜在肝胆管结石手术中的应用体会

贺立群彭龙发

双峰县中医医院湖南双峰417700

【摘要】探讨输尿管镜在肝胆管结石手术中的应用价值方法：对比2011年5月在我院行肝胆管手术术中应用输尿管镜技术前后32例肝胆管结石患者的临床资料，将应用输尿管镜技前的16例肝胆管结石患者作为A组，将应用输尿管镜技后的16例肝胆管结石患者作为B组，比较术后A组和B组肝胆管结石患者胆道残余结石的发生率。结果：术后3-6周来我院行“T”管造影，A组病例中有1例发现胆总管残余结石，3例3个月复查发现肝内胆管内残余结石，残余结石率25.00%，B组病例术后“T”管造影和B超复查均未发现残余结石，残余结石率0.00%，A组和B组对比，P＜0.05，统计学显示数据分析意义。AB两组病例术后恢复均良好，无胆瘘、胆管狭窄及胆道出血等并发症。结论：肝胆管结石手术中应用输尿管镜技术可有效降低术后残石率的发生。

【关键词】肝胆管结石手术；输尿管镜；残余结石

肝胆管结石手术术后残余结石有一定的发生率，有报道高达30-50%，随着内镜技术在胆道外科中的应用，肝胆管结石手术术后残石率明显下降，目前很多医院在胆道结石手术应用输尿管镜碎石取石取得了很好的效果，我院复习有关文献资料，于2011年5月始在肝胆管结石手术中应用输尿管镜技术，有利于取净结石，取得了一定的经验，现报告如下：

1、临床资料

1、1一般资料

所选病例为2011年5月前后我院收治的肝胆管结石病例，共计32例，分前（A）、后（B）两组。A组（前）16例，男性3例，女性13例，最大年龄数值72岁，最小年龄数值35岁，平均年龄数值（55.23±5.32）岁；B组（后）16例，男性2例，女性14例，最大年龄数值73岁，最小年龄数值34岁，平均年龄数值（56.12±6.21）岁。比较A组和B组肝胆管结石患者一般资料，P＞0.05，统计学无显著餐椅分析意义。两组病人术前均经B超和CT检查，结果为肝内胆管多发性结石。32例肝胆管结石患者在了解和知晓知情同意书相关内容之后均表示自愿签署，且获得本院伦理文员会的认可以及批准。

1、2手术方法

A组病例：全麻加气管内插管，行传统的胆管探查取石术12例、左肝叶切除术4例，先经胆总管肝总管切口，常规取“净”肝内外胆管结石，胆道以生理盐水反复冲洗，对照CT片，认为结石已基本取净；如肝胆管结石局限于左肝叶或肝段且见肝萎缩则行左肝叶或肝段切除。B组病例：在A组方法基础上，常规应用输尿管镜在液压灌注泵下作肝内外胆管探查，检查肝内胆管各开口有无狭窄，如有则试行扩张，发现结石分别用水压冲洗、取石钳夹取或撬动、钬激光碎石等方法，直到确认左右各胆管内无结石残留。然后检查胆总管下端有无结石残留或狭窄。

2、结果

AB两组病例术后恢复均良好，无胆瘘、胆管狭窄及胆道出血等并发症。术后3-6周来我院行“T”管造影，A组病例中有1例发现胆总管残余结石，在外院行胆道镜取除；3例在3个月后作B超复查，发现肝内胆管内残余结石，主要在右肝段胆管内。B组病例术后“T”管造影和B超复查均未发现残余结石。A组肝胆管结石患者残余结石率25.00%显著高于B组患者残余结石率0.00%，P＜0.05，统计学显示数据分析意义。

3、讨论

肝内胆管结石是常见且多发的胆管结石类型，是左右肝管结合位置以上的分枝胆管内出现结石，可单独存在，也可结合肝外胆管结石。肝内胆管结石经常与肝外胆管结石合并发生，引发继发胆管狭窄或者局部感染，不能自行排出结石，导致疾病迁延不愈。肝内胆管结石极有可能和胆道的寄生虫感染、细菌感染、胆汁滞留等因素存在一定关系，与此同时胆汁中的酸性黏多糖、黏蛋白、免疫球蛋白、炎性渗出物、细菌、脱落的上皮细胞、寄生虫等可能引发结石。依据病理和病程的不同肝内胆管结石疾病存在多种临床表现，早期床症状不明显，只是在肝内胆管某些肝管内发生结石，到后期可能累及肝内外胆管系统，严重的形成胆汁性肝硬化、肝脓肿、肝萎缩等疾病，因此，肝内胆管结石因解剖和结石病理复杂，治疗远较肝外胆管结石困难，手术方法也较多，如胆管探查取石、肝叶切除、肝管狭窄整形、胆肠内引流等，总的治疗原则是解除梗阻、去除病灶、取尽结石、通畅引流、防治复发，但术后残留结石率仍较高，文献资料报道达30.36%，再手术率达37.14%①，内镜技术引入、外科学观念改变使肝胆管结石治疗进入了一个新阶段，有效地降低了残余结石的发生率。

传统的胆管探查取石等于盲取法，手术医师难以了解胆道内情况，对于Ⅰ、II级胆管内结石可能达到取净的效果，但对III级以上胆管结石相对困难，往往容易残留结石，尤其是胆管开口存在狭窄的情况下。如术后胆管内残余结石，面对患者，医师有心理压力，有时是医患纠纷隐患。我们参考有关文献资料后，术中应用输尿管镜探查，延伸了手术医师的眼睛，能清晰看到II级-IV级胆管内情况，结合取石钳或钬激光碎石，有效地减少了残石率的发生[3]。

应用输尿管镜有以下几个优点：一是硬质镜体直径小，仅2-5mm，少于胆道镜，且视野清晰，可进入Ⅲ、IV级胆管内。即使胆管开口有狭窄，可用镜体或取石钳扩张，比软镜更容易改变进镜方向；二是液压灌注泵可产生脉冲式水流，可在直视下冲洗胆道，冲净泥沙样结石；三是结石过大或嵌顿性结石可在直视下有取石钳或钬激光碎石。对于难取到或取净的结石[4]，及时应用输尿管镜技术，可明显提高效率，减少胆道损伤、出血等并发症的发生，节省手术时间；四是钬激光碎石后颗粒小，大多可以直接冲刷出来，而且生理盐水对钬激光吸收好，对胆管损伤少②。但应注意（1）术者要有一定的泌尿外科内镜经验，熟练掌握使用输尿管镜进镜的技巧，避免损伤胆管。（2）灌注水压不宜过大，以免使细菌进入血流[5]。（3）宜常规检查胆总管下端有无狭窄或结石残留。（4）可适当调整病人体位，更利于操作。

本次研究显示，在行肝胆管结石手术的肝胆管结石患者让其术后3-6周开展“T”管造影检查，发现，A组肝胆管结石患者残余结石率25.00%高于B组肝胆管结石患者残余结石率0.00%，P＜0.05，统计学显示数据分析意义。但AB两组肝胆管结石患者术后均可良好恢复好，不发生胆瘘、胆管狭窄及胆道出血等并发症。

总之，肝胆管结石手术术中常规应用输尿管镜技术，可有效降低残石率；对于结石分布广泛（弥漫型）或复杂的难以取净的结石，应用输尿管镜技术能发挥更大的作用，可以取代传统手术方法，值得推广。

参考文献：

[1]汪泓，李新建，姚斌，等.输尿管硬镜联合腔镜在肝胆管结石手术中的应用分析[J].微创医学，2016，11（5）：753-754.

[2]周洪兴，肖本书，江宏伟，等.输尿管硬镜在肝内外胆管结石术中应用[J].医药卫生：文摘版，2016（4）：00261-00261.

[3]邱斌.腹腔镜联合输尿管硬镜治疗肝内外胆管结石中鞘管的应用研究[J].中国当代医药，2016，23（20）：44-46.

[4]郭名南，朱共元，辛小平，等.腹腔镜联合输尿管镜治疗肝胆管结石的临床分析[J].中国医学创新，2017，14（9）：44-47.

[5]罗俊峰，胡军，李绍员.经皮肾镜联合胆道镜在肝胆管结石中的治疗体会[J].医药，2016（4）：00179-00179.