老年患者无气腹腹腔镜结直肠癌根治术

老年患者无气腹腹腔镜结直肠癌根治术

杨娟张居易王继见

杨娟张居易王继见（重庆医科大学附属第二医院普外科400010）

【摘要】目的探讨腹壁悬吊式无气腹腹腔镜在老年结直肠癌根治手术的可行性。方法回顾分析39例腹壁悬吊式无气腹腹腔镜行老年结直肠癌根治手术患者的临床资料,分别记录手术时间、术中出血量、清除淋巴结数、肠管切除长度，术后腹腔引流量，术后排气时间，住院时间。结果本组病历均获成功,手术时间(199.5±25.6)min；术中出血量（330±48）ml；术后清出肠旁及肠系膜淋巴结(18.2±4.6)个；切除标本长度结肠癌为(21.5±2.5)cm,直肠癌为(19.4±1.7)cm；术后腹腔引流液（220±40）；肛门排气时间(4.0±1.2)d；住院时间（13.5±4）天，除1例术后发生切口液化延迟愈合,其余未发生吻合口瘘等严重并发症,无手术死亡。结论对于老年高龄高危结直肠癌患者，腹壁悬吊式无气腹腹腔镜较传统腹腔镜手术体现出更多优势，可达到结直肠癌根治性手术切除的要求，值得临床医师大力推广。

【关键词】无气腹腹腔镜腹壁悬吊结直肠癌

【中图分类号】R735.3+7【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）18-0072-03

GaslessLaparoscopicInRadicalSurgeryForColorectalCancerInOlderPatients

【Abstract】0bjectiveToexplorethefeasibilityofAbdominalsuspensionofthegaslesslaparoscopicinradicalsurgeryforcolorectalcanceraged.MethodsRetrospectiveanalysistheclinicaldataof39agedpatientsuseabdominalsuspendedgaslesslaparoscopicradicalsurgeryforcolorectalcancer,recordtheoperationtime,bloodloss,numberoflymphnodesremoved,lengthofbowelresection,postoperativeabdominaldrainage,postoperativedischargetimeandlengthofstay.ResultsOperationtime(199.5±25.6)min;bloodloss(330±48)ml；numberoflymphnodesremoved(18.2±4.6)；lengthofintestinalcanalremoved(21.5±2.5)cm；dischargetimeafteroperation(4.0±1.2)days,lengthofstay(13.5±4)days.Therewerenoseriouscomplicationslikeasanastomoticleakageexceptonecasehavewoundliquefactiondelayedhealing,nomortality.ConclusionsFortheolderelderlypatientswithcolorectalcancerrisk,abdominalsuspendedgaslesslaparoscopicradicalsurgerydemonstratethemoreadvantagescomparedwiththetraditionalceloscopesurgery,itcanachievetherequirementsofradicalsurgeryforcolorectalcancer,andshouldbevigorouslypromoted.

【Keywords】GaslesslaparoscopicAbdominalwallliftingColorectalcancer

随着经济社会的发展，微创手术已受患者广泛关注与接受，腹腔镜因其创伤小、恢复快、住院天数短等特点，其在消化道肿瘤的治疗中显现出特有的优势。传统腹腔镜因CO2气腹对血流动力学的影响以及缺少手的触觉，手术器械运用受到限制，手术操作困难，相对耗时，存在一定弊端，而手助腹腔镜技术虽有手的介入，但存在手辅助装置价格昂贵，术中漏气，手的长久操作产生麻木酸胀等不适有待于进一步改进。气腹腹腔镜尤其对存在严重心肺功能障碍、合并特定基础疾病的老年患者,已列为严格禁忌。本研究在欺负腹腔镜技术基础之上，结合传统气腹腹腔镜与手助腹腔镜的利弊，扬长避短，对我科自2007年3月开始尝试腹壁悬吊式无气腹腹腔镜辅助行大肠癌根治手术39例进行总结，以探讨该技术在大肠癌手术中的应用价值，现报道如下。

1临床资料与方法

1.1临床资料

选择我院普外科2007年3月～2011年9月收治的拟行手术治疗的结直肠癌患者39例,男16例，女23例，年龄60—87岁，平均(69.9±4.8)岁,病程1个月至3年余不等，伴有心肺基础疾病如慢性支气管炎、肺气肿、冠状动脉粥样硬化性心脏病、及脑血管病史。术前均经纤维电子肠镜活检病理组织学确诊，其中升结肠癌7例,横结肠癌4例,降结肠癌11例,乙状结肠癌12例,直肠癌5例。组织学分型：高分化腺癌8例，中分化腺癌13例，低分化腺癌9例，粘液腺癌6例，未分化癌3例。其中腹腔淋巴结转移8例，肝转移2例，1例同时存在肝肺转移，无骨转移。

1.2术前准备

同传统开腹结直肠癌手术：全部患者术前3d进行完善的肠道准备，口服庆大霉素、甲硝唑，以复方聚乙醇电解质散进行全消化道清洗，术前安置胃管，保留尿管，排空膀胱。

1.3方法

全部病例采用气管插管全身麻醉，改良平卧截石位，常规消毒铺巾，直肠癌Miles手术患者，取左下腹麦氏点做直径约2cm圆形切口（留置行人工肛门），其余根据病变部位选择合适切口，长约3-4cm，放置保护套，徒手探查，确定肿瘤部位，了解肝脏、盆腔及腹内其他脏器转移情况。横结肠癌、结肠肝曲及脾曲癌于肚脐上方约3cm平面横行穿入克氏针，左右半结肠癌、乙状结肠癌及直肠癌于腹正中线耻骨联合上3cm穿入克氏针，自下而上从脐下2cm穿出，固定于牵引器后连接于悬吊式腹腔镜的吊臂杆上，此前已固定吊臂装置于手术床旁（左右根据手术情况调整），通过卷链调整适宜的手术操作空间。然后在脐缘上或下作约1.0cm切口置入冷光源，根据病变部位选择主操作孔和辅助操作孔，置入超声刀和肠钳。手术方法结肠肿瘤先于肿瘤远近端结扎肠管，通过保护套切口深入肠钳或术者手辅助分离、结扎、切断主要供支血管，然后游离肠管、清扫肠系膜淋巴结，直视下切断肠管，完成肠管吻合，回纳。乙状结肠癌及直肠癌Dixons术在完成病变肠管切除后经肛门置入圆形吻合器杆完成肠管吻合，直肠肿瘤解剖分离严格按TME要求行直肠癌根治术。

2结果

本组39例手术均顺利完成,无中转行传统开腹完成手术者，除1例术后发生切口液化延迟愈合,其余均未出现诸如皮下气肿、高碳酸血症、气体栓塞、神经麻痹等并发症。手术时间(199.5±25.6)min；术中出血量（330±48）ml；术后清出肠旁及肠系膜淋巴结(18.2±4.6)个；切除标本长度结肠癌为(21.5±2.5)cm,直肠癌为(19.4±1.7)cm；术后腹腔引流液（220±40）；肛门排气时间(4.0±1.2)d；住院时间（13.5±4）天，主要与高龄患者，合并心肺疾患，住院时间相对较长。术后除1例发生切口液化延迟愈合,其余未发生吻合口瘘等严重并发症,无手术死亡。

3讨论

自1990年Jacobs[1]在腹腔镜下行右半结肠切除术获得成功，1992年Kockerling[2]完成世界上首例腹腔镜Miles手术，止今腹腔镜技术广泛运用于大肠癌、胃癌根治型手术。传统腹腔镜在完成复杂手术时缺少手的触觉,严重限制开展对某些病变的探查、组织分离、结扎止血等较精细操作，手术难度加大，手术时间延长。在此基础上，Ou[3]于1995年首次报告通过手辅助装置单手插入腹腔辅助腹腔镜完成手术，首次解决了传统腹腔镜缺少手的触觉之弊端，使腹腔镜技术迈上一个新台阶。然而，该技术仍依赖人工CO2气腹为手术提供腹腔操作空间，而CO2气腹可使膈肌上抬，胸腔内压升高，肺顺应性下降，气道阻力增加导致低氧血症和高碳酸血症，胸腔内压升高进而抑制心脏舒张使心排血量下降，心肌耗氧量增加，同时引起交感神经兴奋、迷走神经受抑制，成为冠心病、高血压、心律失常患者行微创手术最大潜在危险因素[4]。并且研究发现CO2气腹使机体处于酸中毒状态,抑制腹腔内巨噬细胞发挥作用,导致机体免疫功能下降，不利于患者术后恢复。对于严重心肺功能障碍及合并特定基础疾病的老年患者，由于气腹产生诸多并发症，CO2气腹腹腔镜成为严重禁忌，限制了微创手术在老年高危患者中的应用。腹壁悬吊式无气腹腹腔镜保留微创手术优点，克服气腹腹腔镜缺点，使合并心肺功能障碍的老年结直肠癌患者也可接受腹腔镜手术。

1995年北大人民医院王秋生教授首次用自制无气腹装置完成无气腹腹腔镜手术，随后该技术逐渐在国内开展起来，并应用于老年患者胆囊切除、腹股沟疝修补等手术取得较好效果[5-6]。腹壁悬吊式无气腹腹腔镜是依靠外部机械拉力使腹壁上抬为手术提供操作空间，不依赖人工气腹，减少了CO2气腹相关并发症。放置保护套的切口相当于气腹手术取出标本切口的先行开放，不存在增加额外的切口，因术中腹腔与外界相通，不导致膈肌上抬，不增加心血管的阻力负荷，对呼吸和循环干扰不大，避免了CO2气腹可能引起的腹腔内脏器缺血再灌注损伤，以及皮下气肿、高碳酸血症等并发症[7]。因此，有呼吸、循环功能障碍的老年患者尤适应于腹壁悬吊式无气腹腹腔镜手术[8]。先行开放切口术中可供术者手伸入腹腔进行探查定位、确定动脉血管根部、行淋巴结清扫及协助游离较隐蔽肠管，恢复了手的触觉功能，能配合腹腔镜器械较好较快地完成手术。常规器械通过此切口自由操作，如缝合、游离、结扎等，对重要血管可徒手进行丝线打结，安全而经济，对术野的烟雾和出血进行吸引，保持术野清晰，同时省去了气腹装置及价格昂贵的自动缝合切割器、结扎器等一次性材料，降低手术成本。另外，对直肠癌Miles手术患者可以有效利用此切口进行造瘘，避免增加创伤，利用术后患者恢复。从肿瘤根治效果来看,切除肠管长度、清扫淋巴结个数、肿瘤上下缘距肠管切缘距离均达到结直肠癌手术切除范围的要求[9],说明这一新的腹腔镜手术方式完全符合肿瘤根治原则的要求。有资料报到，气腹腹腔镜因明显增加腹腔内压，促进癌细胞种植于腹腔内或进入血液内随血流转移，而无气腹腹腔镜手术则明显减少肿瘤的种植与转移[10]。

腹壁悬吊式无气腹腹腔镜大肠癌手术优点虽多，但仍有其局限性。无腹腔气压，肠管不易排开，甚至股肠显现突出，术野显露欠佳，对肥胖及腹部组织松弛患者，机械提升空间不理想，增加手术难度，腹壁外悬吊装置对术者的操作造成一定影响，过度牵拉造成皮下组织分离，术后腹壁疼痛等。我们对部分较为肥胖者，采用平行双克氏针悬吊结合术中患者体位的变动，使空间显露更理想，保证手术顺利进行。

综上所述,腹壁悬吊式无气腹腹腔镜结直肠癌手术可达到结直肠癌根治性切除的要求,尤其对于心肺功能差，无法长时间耐受气腹的老年高危患者显现出特有的优势，值得外科医师大力推广。

参考文献

[1]JacobsM，VerdejaJC，GoldsteinHS.Minimallyinvasivecolonresection(1aparoscopiccolectomy).SurgLaparoscEndosc,1991,l(3):144—150.

[2]KockerlingF，GastingerI，SchneiderB，eta1.LaparoscopicabdominoperinealexcisionoftherectumwithhighligationoftheinferiormesentericarteryinthemAnagementofrectalcarcinoma.EndoscSurgAlliedTechnol,1993，l(1)：16—19.

[3]OuH.Laparoscopic-assistedminilaparotomywithcolectomy[J].DisColonRectum,1995,38(3):324-326.

[4]UemuraN,NomuraM,InoueS,eta.lChangesinhemodynamicsandautonomicnervousactivityinpatientsundergoinglaparoscopicholecystectomy:differencesbetweenthepneumoperitoneumandabdominalwallliftingmethod.Endoscopy,2002.34(8):643-650.

[5]花荣，丁锐，姚琪远,等.免气腹腹腔镜全腹膜外腹股沟疝修补术初步体会[J].中国微创外科杂志，2008，8（8）：721—722.

[6]臧金锋，张驰，高军业,等.老年人免气腹腹腔镜胆囊切除术的应用体会[J].肝胆胰外科杂志，2010，22（2）：114—115.

[7]吴畏,阮景德.免气腹腹腔镜手术38例[J].中国普通外科杂志，2003，12（12）：959—960.

[8]孙建萍,伍冀湘,张京岚.开腹、气腹腹腔镜、无气腹腹腔镜结直肠癌手术对高龄患者术中心肺功能的影响[J]中国微创外科杂志2010,10（9）：826-829.

[9]KorolijaD，TadicS，SimicD.Extentofoncologicalresectioninlaparoscopicvs.opencolorectalsurgery.Meta-analysis.LangenbecksArchSurg，2003，387(9—10)：366—371.

[10]PaolucciV，SchaefB，SchneiderM，etaZ.Tumorseedingfollowinglapa-mscopy：internationalsurvey[J].WoddJSurg，1999，23(10)：989-997.