25例腹壁子宫内膜异位症临床分析

25例腹壁子宫内膜异位症临床分析

陈永芳付晶

陈永芳付晶(江西上高县人民医院妇产科336400)

【摘要】目的探讨剖宫产术后腹壁切口子宫内膜异位症(AIEM)的发病机制、临床诊治及预防措施。方法对继发于剖宫产术后的经病理确诊为腹壁子宫内膜异位症25例患者的临床资料进行回顾性分析。结果均行局部病灶切除，术后用药3～6个月。6例随访1～4年未见复发。结论严格掌握剖宫产指征，减少不必要的剖宫产术，提高剖宫产的手术质量，是预防子宫内膜种植的关键。

【关键词】腹壁切口子宫内膜异位症潜伏期诊断治疗

子宫内膜异位症是育龄妇女的常见病及多发病。近年来，随着对子宫内膜异位症的认识不断提高，以往被忽视的腹壁切口子宫内膜异位症的诊断率也在上升。现将我医院3年间的25例腹壁切口子宫内膜异位症患者的资料进行分析，报告如下。

1临床资料

1.1一般资料：2009年12月～2012年12月我院共收治腹壁切口子宫内膜异位症患者25例，均有腹部手术史。其中16例剖宫产史，6例剖宫手术史，3例经腹卵巢子宫内膜囊肿剔除手术史。患者年龄26～45岁，平均34岁。发病时间为术后4个月至5年，多数在术后6个月至2年内发病。

1.2症状：16例患者均有不同程度的经前或经期腹部切口出现疼痛性肿块，质韧，经期增大，月经后变小，疼痛逐渐减轻缓解，具有周期性表现。其中4例无与月经相伴的周期性腹痛。9例疼痛能忍受，不需要止痛治疗，其余3例每次月经期均需服止痛药。

1.3体征：切口肿块最大径1.0cm～4.5cm，固定，质韧或囊实性，有不同程度的触痛，经期最明显。病灶浅者，经期局部呈紫蓝色。周围组织边界不清楚。肿块均为单个。

1.4辅助检查：23例患者均行腹部B超检查，提示腹壁内部低回声肿块，无完整包膜，边缘不规则。2例无周期性临床表现的患者行腹壁肿块穿刺细胞学检查，涂片中见不同分化程度的腺上皮和成簇的棱形间质细胞。

2结果

2.1诊断:根据临床表现和辅助检查，所有患者术前均诊断为腹壁切口子宫内膜异位症。

2.2方法:23例患者均采用连续硬膜外麻醉，切缘距肿块处2.0～3.0cm。术中发现病灶呈暗褐色，侵及皮下组织、腹直肌及其前后鞘。无1例侵及腹膜，故手术均未进入腹腔。

2.3病理结果:术后标本病理均诊断为腹壁切口子宫内膜异位症，与临床诊断相符合。

2.4术后随访:15例患者术后口服孕三烯酮(内美通),2.5mg，2次/周，连用3个月。10例未服药，随访近1年，均无复发。

3讨论

3.1发病机制及原因:子宫内膜异位症为良性病变，但具有类似恶性肿瘤的远处转移和种植生长能力，发病机制包括种植学说、体腔上皮化生学说、免疫学说及血行-淋巴播散学说等[1]。镜下病检可见子宫内膜上皮、内膜腺体或腺体结构、内膜间质及出血[2]。25例患者均有腹部手术史，故可用子宫内膜种植学说解释。有研究证明，不同子宫内膜的种植能力各不同，依次为：月经前期>间歇期>分泌期>经后期>早期妊娠>晚期妊娠[3]。以下因素均可致切口子宫内膜异位症：①剖宫产或剖宫手术时盲目追求快捷、简单，动作粗暴，没保护好切口；②全层缝合子宫切口，缝合子宫的针、可吸收线、器械、术者手套重复使用均可将子宫内膜带至切口，形成切口内膜异位症；③卵巢子宫内膜囊肿剥离时破裂，囊内液体污染切口所致。

3.2临床特点：本组资料显示，大多数腹壁切口内膜异位症有共同的特点，不难诊断。腹壁切口子宫内膜异位症的诊断腹壁切口子宫内膜异位症尚无明确的诊断标准,但我们通过临床实践并且参阅相关文献报道,总结出腹壁切口子宫内膜异位症诊断的三大诊断方法,包括临床症状诊断、B超诊断和病理诊断。

3.2.1临床症状诊断有下腹部手术史,尤其是剖宫产史;切口触痛结节或包块;包块有与月经相关的周期性胀痛,经期增大,经后变小。

3.2.2B超诊断腹壁切口子宫内膜异位症的超声典型表现为:腹壁切口处肿块;肿块可为囊性或囊实性,内部回声多较低,但也有较强回声,肿块大小随月经周期变化,经期部分患者因有内出血,超声则显示肿块内不规则无回声;CDFI见肿块周边及内部点状和棒状血流信号[4]。

3.2.3病理诊断手术切除标本经石腊切片HE染色处理。参照子宫内膜异位症的诊断标准[5]。大体标本:肿块无包膜,外被脂肪结缔组织,大小在4×3×3cm-6×5×6cm左右。切面:灰白与褐红色相间的海绵状外观,部分为针尖大小腔隙,内含暗红色或棕色液体。镜检:纤维结缔组织呈玻璃样,其间见有灶性子宫内膜的腺体及间质细胞,散在的子宫内膜囊肿的结缔组织,囊壁内见有含铁血和患者的病史资料,一旦病人有剖宫产或下腹部手术史,并且有随月经出现周期性结节疼痛：的情况,必要时可以结合B超和病理学检测,能够明确诊断。

3.3腹壁切口子宫内膜异位症的治疗方法

腹壁切口子宫内膜异位症有手术治疗和药物治疗两种方法。

3.3.1药物治疗由于腹壁子宫内膜异位症为性激素依赖性疾病,体内高孕激素水平可引起内膜组织蜕膜样变、萎缩,低雌激素状态可引起内膜萎缩。因此促性腺激素释放激素类似物,例如高效孕酮、孕三烯酮、米非司酮等,是目前治疗腹壁子宫内膜异位症的首选药物。近年来,有研究者[6]还采用局部注射黄体酮治疗腹壁切口子宫内膜异位症,10例患者在1-6年内均无复发,取得了良好的治疗效果。

3.3.2手术治疗然而,大多数学者认为[7],对腹壁切口子宫内膜异位症采用药物治疗难以达到预期效果,因为腹壁切口内异症肿块坚硬、纤维组织增生包裹、药物难以进入。因此,应采取手术为主药物为辅的治疗原则。由于病灶常累及腹直肌筋膜、肌层甚至腹膜,形成致密广泛粘连,因此手术应彻底清除病灶周围的结缔组织,整块切除病灶,切缘应在病灶外至少0.5cm以防残留复发。同时,药物可作为辅助治疗手段。本文的22例患者使用手术治疗效果良好,无复发病例。

3.4预防

子宫内膜种植与内异症发生有关，本文所有病例均有剖宫产史、剖宫史及巧克力囊肿剔除术。因此，对于该病，预防措施很重要。我们的经验是：①严格掌握剖宫产指征，降低剖宫产率，尤其降低社会因素剖宫产；②剖宫产时用纱布保护好切口创面，胎盘娩出后迅速吸净血液，尽量减少官腔内的血液污染切口；③清理官腔的纱布一次性应用，缝合子宫肌层不能穿透宫内膜层。缝合腹壁前要用生理盐水冲洗切口；④子宫肌瘤剔除术时，尽量只剔除肌核不刺破内膜层，注意保护腹壁切口及盆腔；⑤巧克力囊肿剔除术，一般采用姑息性的病灶切除术。若与周围脏器粘连，则先从易分离处入手，不能强行剥离。关腹前，将腹壁切口用生理盐水冲洗1～3次后，再逐层缝合。

参考文献

[1]李亚.特殊部位子宫内膜异位症的发生及处理.中国实用妇科与产科杂志，2002，18：145.

[2]乐杰，主编.妇产科学.第5版，北京：人民卫生出版社，2001：387.

[3]陈韵仙，节译.剖宫产疤痕子宫内膜异位症.国外医学.妇产科学分册，1990，17：97.

[4]林琳,王平.腹壁切口子宫内膜异位症112例临床分析[J].四川大学学报(医学版),2009,40(3):568-569.

[5]李云龙.22例剖宫产腹壁切口子宫内膜异位症临床分析[J].中国妇幼保健,2007,22:1310.

[5]何兴云.剖宫产腹壁切口子宫内膜异位症的超声诊断及临床分析[J].中国现代医生,2010,48(6):71-73.

[6]马丽,孙特,祖静,等.剖宫产术后腹壁切口子宫内膜异位症9例[J].武警医学,2007,18(3):209.

[7]宋春蕾,任秀东.局部注射孕激素治疗腹壁切口子宫内膜异位症[J].实用医学杂志,2004,20(10):1180.