重复肾盂输尿管畸形及输尿管异位开口患者护理

重复肾盂输尿管畸形及输尿管异位开口患者护理

刘丽娟

刘丽娟（黑龙江省漠河县人民医院165300）

【摘要】目的讨论重复肾盂输尿管畸形及输尿管异位开口患者护理。方法配合治疗进行护理。结论患者因长期漏尿均有会阴部皮肤潮红、湿疹。使用1：5000高锰酸钾溶液坐浴，每天2次，注意保持床铺整洁、会阴部的清洁以促使会阴皮肤恢复正常，不妨碍手术如期进行。若为反复泌尿系感染的患者，术前应控制原有的感染。

【关键词】重复肾盂输尿管畸形输尿管异位开口护理

(一)概述

重复肾盂输尿管(duplexpelvisandureter)是较为常见的畸形，包括完全眭与不完全眭两种。完全性重复指一侧或双侧输尿管全长重复，输尿管可分别开口于膀胱或尿道等部位。不完全性重复指一侧或双侧输尿管部分重复、汇合后共同开口于膀胱。单侧重复较双侧多6倍。完全重复时，上输尿管口位于下内侧，而下输尿管口位于上外侧。上半肾一般较下半肾为小，仅为后者一半左右。

上半肾易有梗阻，临床多见上半肾积水。重复肾盂输尿管畸形多是偶然发现，常无明显临床症状，合并感染和结石后方出现临床症状。

若重复的输尿管开口于膀胱以外则称为输尿管异位开口(ec-topicureter)，女性多见。男性多位于后尿道和精囊，女性多位于尿道、前庭和阴道。临床表现取决于输尿管异位开口的位置，对男性而言若开口于尿道外括约肌近端，则无尿失禁；若开口于尿道外括约肌远端，则有尿失禁。对女性而言若开口于前庭和阴道，则有持续漏尿，但患者可有间断自行排尿。

(二)护理评估

1.健康史

(1)全身情况：一般情况、年龄、营养状况、智力、认知和感知能力。

(2)其他病史：既往史、生活习惯、并发疾病、胃肠道症状等。

(3)泌尿系统症状：漏尿、泌尿系统梗阻、感染、肾积水等。

2.临床表现

(1)女性输尿管可异位开口于膀胱颈附近、子宫阔韧带、阴道壁、处女膜、外阴等处。多表现为有正常分次排尿伴异常持续漏尿，罕有出现完全性异位漏尿者。

(2)男性可异位于后尿道、精阜等处。男性多因泌尿系感染及上尿路梗阻症状就诊，缺乏漏尿症状不易被发现。

(3)输尿管开口异位因合并上尿路或下尿路畸形而使类型多样化，可伴有肾发育不良、异位肾、重复肾、马蹄肾，或有膀胱发育不良，甚至膀胱、尿道缺如，也有合并输尿管囊肿者。

3.辅助检查

(1)静脉肾盂造影：可确诊重复肾盂输尿管畸形，若同时伴有输尿管开口异位时IVP可间接提示异位开口的位置。

(2)对女性患者应仔细检查前庭、阴道及尿道外口，明确开口位置。可经异位开口插管行逆行造影而进一步明确诊断。

(三)心理和社会因素

女性患者长期漏尿，导致皮肤受损的危险性增大，给生活带来了很多不便，日常活动也会受到一定程度的限制，甚至工作也会受到影响。男性患者由于漏尿症状不明显，故心理和社会生活受到的影响程度会小一些。

(四)护理诊断／问题

1.有皮肤完整性受损的危险与长期漏尿有关。

2.营养失调低于机体需要量。

3.部分生活自理缺陷(卫生、如厕、进食)与术后留置治疗性管道有关。

4.感染的危险与疾病或手术后泌尿系感染有关。

5.知识缺乏缺乏疾病、手术及护理的相关知识。

(五)护理目标

1.患者皮肤无破溃、无压疮发生。

2.患者营养缺乏状态有改善。

3.患者术后留置各种引流管期间基本生活得到满足。

4.患者泌尿系感染的危险性下降或不发生泌尿系感染。

5.患者及家属能复述相关疾病、手术及护理的知识。

(六)护理措施

1.术前护理

(1)术前常规护理：略。

(2)一般护理：手术是目前治疗输尿管异位开口的唯一方法。搞好术前准备是手术成功的重要保证。因为异位开口的输尿管多来自重复畸形的上肾，而且肾组织多合并发育不全，反复发生泌尿系感染，部分患者长期低热，胃纳欠佳，精神委靡，呈慢性病容，营养与发育状态较差，故病例手术前护理特别强调做好以下方面的准备。

1)营养支持：输尿管异位开口的患者胃纳欠佳，由于疾病而常有代谢紊乱及营养不良，手术治疗造成的创伤或脏器切除又将带来营养和代谢的进一步变化。因此，应重视增加营养，配合给高蛋白、高糖、高维生素的食物。同时，鼓励患者多饮水，增加尿流量，减少尿盐析出沉淀，为早期手术做好充分的准备。

2)会阴部皮肤准备：患者因长期漏尿均有会阴部皮肤潮红、湿疹。使用1：5000高锰酸钾溶液坐浴，每天2次，注意保持床铺整洁、会阴部的清洁以促使会阴皮肤恢复正常，不妨碍手术如期进行。若为反复泌尿系感染的患者，术前应控制原有的感染。

(3)心理护理：输尿管异位开口的患者由于长期尿失禁，身有异味，自尊心受挫，性格孤僻；同时由于环境陌生，手术期的临近，也会给患者带来不同程度的恐惧、忧虑。针对这些情况，可采取的护理措施：

1)以和蔼可亲的态度与患者建立良好的关系，给予心理支持，并且多给予鼓励，使患者感到真诚与温暖，具有安全感和信任感。

2)做好患者家属的心理疏导也是重要环节，通过患者亲属良好心理支持作用，使患者得到安慰和支持，摆脱顾虑，增强战胜疾病的信心，积极配合检查和治疗。

3)让患者亲属享有知情权，耐心、详细地向其讲明患者病情，使他们对疾病有充分了解和明白手术治疗的必要性，并简要介绍手术方法及预后，消除顾虑，稳定情绪。

2.术后护理

(1)正确选择术后体位，严密观察生命体征。术后主张患者卧床，头偏向一侧，防止呕吐物误吸，在全麻未清醒前，给予持续吸氧，尽快改善微循环并要保暖。测血压、呼吸、脉搏1次／h，平稳后可酌情延长测量时间。年龄在7岁以下的患儿血压难以测量，应准确监测心音，注意第一心音强度、心率快慢、心律失常情况。测体温1次／4h，体温正常3d后改1次／12h。术后3~7d可能有低热，如发热明显或持续时间长，应警惕伤口或上行性泌尿系感染可能。

(2)引流管观察及护理。输尿管异位开口手术较为复杂和细致，术后加强各引流管的管理对保证患者手术成功是十分必要的。在护理中做到：

1)妥善同定各引流管，并定时挤压，保持引流管通畅。

2)严密观察引流液情况，术后2～3d，患者的重复输尿管支架，膀胱引流液呈淡红色属正常现象，以后逐渐为澄清尿液。每天准确记录各引流液的量和尿量，同时注意伤口渗液情况，有无肾功能代偿不全可能，以便及时发现，报告医生共同处理。

3)术后易发生尿路感染，及时使用抗菌药物，导管、引流管要保持无菌，定时更换引流袋，并注意保护和清洁引流口及周围皮肤，每日用碘伏液清洗尿道口，鼓励患者进食后多饮水以达净化之目的。

(3)置管期的观察及护理：术后第7d左右拔尿管，观察自行排尿情况，同时密切注意伤口愈合情况，若拔管后伤口愈合好，无漏尿，术侧无肾功能不全，无尿液反流，再次观察l周，可拔除输尿管支架引流管(D-J管)，在拔支架管后1～2d，可行排泄性尿路造影，了解尿液排泄是否通畅。

3.健康教育

(1)向亲属做宣教工作，指导其给患者减盐食，力求饮水量与排尿量的平衡。

(2)为保持尿量，预防尿路感染，每日饮水1000～1500ml。

(3)避免剧烈活动，只能从轻体力活动开始，逐渐适当增加活动量。

(七)最近新进展及护理科研

1.重复肾盂输尿管畸形的治疗原则视重复肾有无积水、感染及功能丧失情况而定。对于上肾严重积水、功能不良的患者，行上半肾切除术。对于异位输尿管开口，上肾无明显积水、功能良好的患者，可做患侧异位输尿管膀胱再吻合术或与同侧输尿管行端侧吻合术。

2.一般患侧肾或半肾发育不良、功能差者，宜行切除术；肾或半肾功能好者宜行输尿管膀胱再植术。

3.双侧单一输尿管异位开口临床少见，伴完全性尿失禁尚无有效治疗方法(此类患者膀胱颈宽大，肌肉发育不良，无括约能力；膀胱亦因发育不良或失用性萎缩而容量小)。行输尿管再植术、输尿管再植加膀胱颈重建术、输尿管再植加膀胱颈重建术加膀胱扩大术，均不能解决尿失禁，此类患者宜行永久性尿流改道术。

4.本症因输尿管开口异位，引流不畅，导致输尿管迂曲、扩张、管壁增厚，犹如肠管，且多合并感染。如手术切除不彻底，术后输尿管残端内积脓不断排出，可致外阴腥臭，抗感染治疗不易奏效。约11.7％患者因输尿管残端反复感染需再次手术切除。所以，输尿管应完全切除，特别是扩张、迂曲、增厚严重者，必要时延长切口或者另行下腹部手术将其彻底切除。

5.输尿管囊肿的治疗原则是解除梗阻、处理合并症，防止反流。既往通常采用开放性手术治疗，疗效确切，但对患者侵袭较大。随着内腔镜技术的发展，开放手术逐渐减少，特别是对成人输尿管囊肿的治疗，多主张内腔镜手术。经尿道囊肿切开术，操作简单，病人痛苦小，术后恢复快，并发症少。由于输尿管囊肿病变复杂，因此，经尿道囊肿电切术适应证的选择要求囊肿直径在3cm以下为宜，囊肿切开应充分，保证尿液引流通畅。较大囊肿的扩张范围可延及壁间段，单纯切开后易引起反流，须行经膀胱囊肿切除术。有明显扩张者，行隧道或乳头式输尿管膀胱吻合术，以抗反流。

参考文献

[1]林岩，谭永芳，卢玉友.实用手术护理学.广州：中山大学出版社，2000，136.

[2]陆以佳主编.外科护理学.第2版.北京:人民卫生出版社,2000:338.